病案室工作制度

医院工作制度

行政部分

十六、病案室工作制度

1、在院长领导下负责病案管理评审工作

2、贯彻执行国家卫生部、卫生厅颁发的相关法律、法规、贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位责任制。

3、及时完成病案资料的收集整理、归档、存储、借阅、分类、编码、索引、登记、随访等工作。

4、按照河北省《住院病历书写质量评估标准》执行，对归档病案做出评估，并将结果上报主管院长及病案管理委员会。

5、为医疗、教学、科研及满足社会需求提供信息服务。

6、负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理，严格掌握新表格的审核，保障医疗工作顺利进行。

7、建立病案管理信息网络，开展病案管理的科学研究。

8、负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。

9、定期向主管院长及病案管理委员会汇报工作。

1、病案管理制度

（1）病案室负责全院（门诊、住院）的病案收集、整理和保管工作。根据病案管理规定住院病案必须在患者出院三日内送至病案室，特殊死亡病案在七日内送到。

（2）门诊病案在患者每次诊疗活动结束后24 小时收回至病案室。复诊患者的病案由病案管理人员送至需就诊科室。由分诊护士安排就

诊，如患者同时在多个科室就诊时，由各科护士送达后续就诊科室。（3）根据《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印卫生部规定的部分病案资料，住院患者申请复印病区未归档的病案时，必须经科主任同意签字后方可到病案室复印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查阅，复印服务。特殊情况例外。

（4）任何人不能将病案带出病案室。（如发生医疗纠纷，由医务处借出者除外）。临床教学、科研、公安、司法部门及保险机构需要病案只能按照相关规定出具有效的合法证件后方可在病案室查阅或复印，跨科室查阅病案时需经相关科主任同意签字后方可查阅。（5）为保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益，维护医疗秩序、保障医疗安全，同时保证医疗文件的真实性可靠性，病案严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病案资料。

（6）根据相关规定住院病案保留三十年，门诊病案保留二十年。

2、封存病历程序根据《医疗事故处理条例》有关规定，在医疗护理服务过程中，发生医疗争议，家属要求封存病历时，值班人员可参照一以下程序执行：（1）家属或患者本人要求封存病历时，当班医护人员迅速补齐医护相关记录，同时请科主任、护士长到场审查病历及文件，经科主任同意后盖章。

（2）值班人员同病人家属一同到病案室按病案复印相关规定复印病历。

3）在病案室清点复印件页数并将复印件封存，在其封面上注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、页数、时间、医

患双方签字。

4）封存件由病案室保存。

5）值班人员将原始病历带回科内。

6）非正常上班时间病房值班人员与总值班联系，总值班安排有关人员来院完成病历封存全过程。

7）医、护人员必须在6 小时之内据实补充抢救等各种记录，并在紧急封存病历实施之前将各种护理文书整理完毕。

医疗医技部分

十、病历管理制度

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展四级病例质量监控体系：

（1）一级质控小组由科主任、主管病历副主任（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病历质量检查。

（2）二级质控部门由医院行取职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、远行病历存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（3）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

（4）四级质控组织由有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

2 、贯穿执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发

[ 2002] 190 号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发

[ 2002]193 号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配，新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录，术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须申本院医师审查签名。

（2）平诊患者入院后，主管医师应在4 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。（3）新入院患者，48 小时内应由主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3 天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时黏贴，严禁丢失。外院的

医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容计入病程记录，同时将医疗文件馥郁本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4、出院病历一般应在3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应

由医护人员护送到病案室专人复印。