2014年第四季度季度护理不良事件案例成因分析报告

景东县人民医院

护理不良事件案例成因分析报告

（2014年4季度）

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年第四季度护理不良事件报告统计分析如下：

一、2014年4季度护理不良事件汇总

2014年第四季度护理部不良事件情况登记

表1：2014年4季度护理不良事件分类表

表2：2014年4季度护理不良事件科室分布表

图表1 2014年第4季度护理不良事件分类图

图表2 2014年4季度护理不良事件科室分布图

2014年从10月至12月，共发生护理不良事件9件，来源于医院各个科室，发生率居前位的是：脱管及压疮。

二、主要不良事件分析：

（一）院内压疮：2例

（二）咽入异物：1例

护 士 患 者

责任护士入院评估不到位 陪护照顾不到位 失语 对患者自理能力评估不到位 年龄大，自我感知能力受限

对有义齿病人宣教不到位

发生科室负责人经验不足 ，发现不及时 科 室 三、发生护理不良事件主要原因

1、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，佩戴义齿的老年病人入院评估不到位，导致咽入异物，出现咳嗽、咽痛，呼吸困难等症状，发生新生儿烫伤的不良事件；导致2例院内压疮的发生、发展。

为何会出现咽入异物

2、护士长对高危时段、节假日（周末）的护士排班搭配及夜班护士的工作质量监管不到位。

3、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：院内压疮、服用药物过量等。

4、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：管道脱出的宣教，采取各种安全措施的告知后，措施的落实监管等。

5、个别护士对常用上报流程掌握不到位，值班护士工作责任心不强，对重点病人巡视力度不够，导致院内压疮发生。带教老师责任心不强，未盯牢实习同学的临床带教，在没有医嘱的情况下，实习生把尿道挫伤病人的尿管尿管拔出，导致病人家属不满。

6、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。

四、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行交接班制度。

2、科室应组织全体护理人员学习常用制度流程的学习培训，因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对老年病人加强病情评估，加强监管，及时与家属沟通，告知家属可能发生的各种不良事件。

4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标识加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。

7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科室对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。

景东人民医院护理部

2015年1月13日

2014年(3季度)护理不良事件统计表