湖南省火电建设公司“7.4”重大人身伤亡事故调查报告

湖南省火电建设公司“7·4”重大人身伤亡

事故调查报告书

一、企业详细名称：湖南省火电建设公司

地址电话：湖南省株洲市建设中路99号（0733）8 292241

二、业别：电力工程施工分级隶属关系：中央在湘企业

直接主管部门：湖南省电力公司

三、发生事故日期：2006年 7 月 4 日19时50分金竹山电厂工地

四、事故类别：起重机械坍塌

主要原因分析：作业人员违反作业指导书及作业程序，违章作业，现场安全监管不到位。

五、这次事故伤亡情况：死亡7人，重伤2人，轻伤7人

六、事故的经过和原因：

2006年7月4日19：50分，火电建设公司金竹山电厂

扩建工地在拆卸锅炉组合场60t门吊过程中，门吊倒塌，造成7人死亡，9人受伤的重大人身伤亡事故。

（一）事故发生的经过

根据公司生产任务安排，金竹山电厂扩建工程安装任务已完成，大型机具需转往其他工地。金电项目部根据近期工作安排，着手准备锅炉组合场60吨龙门吊的拆除及转运至益阳工程的有关工作。2006年7月4日中午，项目经理李维国接业主方通知，下午需参加#2机组试运专题会议。李维国即叫来项目部总调度陈正权、机运处负责人杨静，强调重视60吨门吊拆除工作，做好安全技术交底等事项。7月4日1 4时40分，项目部机运处组织门吊拆卸工作有关人员在机运处维护班进行安全技术交底，项目部派总调度陈正权、安质部安监主管谢志刚参加。交底文件由机运处技术员魏英萍于2006年6月29日编制，由机运处副主任、现场负责人杨静作为交底人（按公司惯例，交底人一般是作业指导书编制人，因魏英萍母亲病逝，7月1日请假回陕西，交底人临时改为机运处现场负责人杨静）对孔伟东等人进行了安全技术交底。交底时，杨静按照已审批的《作业指导书》内容交代了技术措施及安全注意事项等，同时，还就近两天门吊的拆除具体进度作了要求。并对当天的工作作了交底：60吨龙门吊4日做拆卸准备工作，拉好8根缆风绳、两台吊机挂好钢丝绳并带部分负荷、再拆除刚性腿与桥架连接点内侧部分难以

拆除的螺丝，以便于第二天将桁架及两个支腿拆除。考虑天气炎热，在作好防暑降温工作的同时，晚上适当加班。同时，项目机运处安全员李功臣就做好安全措施、防暑降温工作、适当避开高温时段作业作了要求。项目部安监主管谢志刚强调了按《作业指导书》规范操作、正确使用安全保护用品，注意防止高处坠落作了交代。项目总调度陈正权提出50吨汽车吊的站位应克服困难严格按照《作业指导书》要求执行。交底后，除刘佩良、罗慧君、潘盛华、蔡明豪、李必坤5人外,其他参与交底人员均在交底记录上签字确认。

安全技术交底完后，起重班长孔伟东和钳工副班长吴建平分别对起重和维修作业人员进行了工作安排后，带人进入现场开始工作。16：00左右进场进行拆卸的准备工作，尔后，起重班人员开始拆卸起升机构部件，到18：00已拆除主钩、副钩（电动葫芦）。钳工班准备工具开始收电缆等,李剑带李必坤拆除刚性腿较难拆联接螺栓16个左右,八个夹轨器装好了七个，然后收工就餐。孔伟东通知大家准备晚上加班。

晚饭后，作业人员于18：40左右开始加班作业。现场由杨静负责指挥，专职安全员李功臣负责安全监管，孔伟东负责起重班作业，吴建平负责钳工班作业。首先吊下主钩小车，然后分别进行缆风绳布臵、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除等工作。期间，杨静于18：45左右离开现场，去安排2 0吨汽车吊装车工作及联系晚上可能要进行的锅炉酸洗设备

装车事项（19：20左右返回）。当时吴建平在未与地面人员取得联系的情况下，已带领钳工潘盛华、阳俊良等人进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作，下边人员不知道螺丝拆除的进度情况如何，现场指挥和监督人员也未及时发现或制止其违反作业程序作业的极端危险行为。19：50分左右，在缆风绳正在布臵、两台吊机未挂钩的情况下，60吨龙门吊突然向刚性腿侧倾倒坍塌，在门吊上作业的16人随之坠落，分别不同程度地受到伤害。

（二）事故报告和抢救情况

事故发生后，现场其他人员向项目部报告。项目部领导在迅速组织现场救援的同时，向公司、业主方和当地政府报告了事故情况。公司总经理皮新民于19：55接到事故报告后，立即启动公司重大事故应急救援预案，并于22：58分向省电力公司报告了事故情况。省公司接到事故报告后，李维建总经理、黄强副总经理连夜赶赴事故现场，指挥现场抢救工作，并立即启动省公司重大事故应急预案。20：20分，第一个受伤人员即被送至医院接受救治，23：45，伤亡人员全部抢救出，除当场死亡的6人外，其他10名受伤人员（其中1人经抢救无效于7月5日死亡）被分别送至冷江市人民医院和中医院进行救治，事故现场的抢救工作结束。

省公司于7月4日23：30分左右报告国家电网公司、华中电网公司安监部和省安全生产监督管理局。政府和上级

主管部门非常关注此次事故。国家电力监管委员会安全监管局、国家电网公司安监部、基建部接到情况报告后立即派人赶往事故现场，进行事故调查，并对事故分析、处理、整改及善后工作作了重要指示。事故的处理得到了各级政府的大力支持。事故当晚冷水江市领导来到现场了解情况，并要求全市各医院全力抢救伤员。省政府副秘书长在事发第二天察看了现场，慰问了伤者。娄底市委市政府领导也指导和协助事故救助工作，为事故处理创造了有利的环境。

至7月7日23：00，9名受伤人员经有效救治，全部脱离了生命危险；事故中7名死亡人员的遗体全部火化，家属得到了安抚。

（三）事故原因

1、直接和主要原因

现场作业人员没有按照作业指导书的规定及安全技术措施交底的要求作业，事故当班的任务是做拆卸门吊的准备工作，不应当将刚性腿联接螺栓全部拆除。但当班的有关作业人员没有按照作业指导书及技术交底措施施工，提前拆除了门吊主梁与刚性腿联接螺栓，导致门吊整机失稳、支腿偏斜而坍塌，是造成此次事故的直接原因。现场指挥与安全监管不到位，没有及时发现和制止违章作业行为对事故的发生起主导作用，是此次事故的主要原因。

2、间接原因