慢性病管理信息系统使用手册

慢性病管理信息系统
使用手册
山东省疾控中心慢病所
2009年9月
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1.系统架构介绍 ......................................................... 错误!未定义书签。

1慢性病管理信息系统架构..................................................... 错误!未定义书签。

2.功能模块介绍 ......................................................... 错误!未定义书签。

2.1家庭档案.............................................................................. 错误!未定义书签。

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2.2个人健康档案...................................................................... 错误!未定义书签。

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2.3疾病管理.............................................................................. 错误!未定义书签。

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2.4人群分类.............................................................................. 错误!未定义书签。

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2.5系统管理.............................................................................. 错误!未定义书签。

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2.6统计查询.............................................................................. 错误!未定义书签。

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2.7政务版的查询...................................................................... 错误!未定义书签。

1.系统架构介绍
1.1系统架构
采用J2EE技术进行架构，采用SSH(spring/struts/hibernate)框架，运行在安装有LINUX 4.0、Oracle 10G标准版的服务器上，采用Tomcat 6作为应用服务器。

本系统的支持环境为windows xp/vista/win7需要IE6.0及以上浏览器。

1.2功能
1业务版使用对象为基层医疗机构（社区卫生服务中心），主要有建立居民健康档案；建立高血压、糖尿病管理卡及进行随访管理；查询统计；数据维护等功能。

2政务版使用对象为各级疾病控制机构及乡镇卫生院等卫生机构，主要有分配社区编码，查询基层社区建档，高血压、糖尿病随访管理情况；查询统计；数据维护等功能。

1.3系统登录
打开IE浏览器后，在地址栏输入：.3:8080/HealthResearch（注意大小写）并按回车键，即可打开本系统的登陆页面。

如下图所示。

政务版和业务版的登陆方式是一样的，系统会根据登陆时的用户名自动区分是业务版还是政务版用户，业务版网页的标题栏显示“慢性病管理信息系统”，而政务版显示“慢性病管理信息系统政务版”。

1.以超级管理员身份登录：超级管理员一般为省级用户，用户名：37。

负责全省社区编码的维护，系统维护；了解辖区社区医疗机构工作进度，查询统计，数据导出。

2.以市级管理员身份登录：用户名：地区国标码，4位。

了解辖区社区医疗机构的工作情况，查询统计，数据导出。

3.以县级管理员身份登录：用户名：地区国标码，6位。

负责辖区社区管理员编码分配；了解辖区社区医疗机构的工作情况，查询统计，数据导出。

4.以县镇管理员身份登录：用户名：地区国标码，8位。

了解辖区社区医疗机构的工作情况，查询统计，数据导出。

删除？
1.社区管理员身份登陆：用户名：地区国标码，10位。

社区管理员负责创建操作员用户；负责健康档案及慢病管理随访信息录入，查询统计，数据导出
2.操作员身份登陆：操作员的用户名和密码由社区管理员提供；负责健康档案及慢病管理随访信息录入，查询统计。

1.5系统流程
1登录
业务版用户：社区可使用由县区级管理员分配的社区管理员用户名和密码登录，也可以使用由县区级管理员分配得用户名和密码登陆。

政务版用户：疾病控制机构直接使用地区国标码作为用户名和密码进行登录。

2 建档
居民健康分为家庭健康档案、个人健康档案，健康档案建立分为2种方式：Ⅰ：首先建立居民家庭档案，然后在该家庭下添加个人档案；
Ⅱ：先建立个人档案，然后再建立家庭档案，再根据户主姓名，将个人档案与家庭档案关联起来。

3人群筛查：根据个人健康档案中行为危险因素、体格检查、问题目录等信息，软件自动将一般人群、慢病高危人群、慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑
卒中）患者筛查出来。

4疾病管理：根据个人健康档案中体格检查、问题目录等信息，软件自动将高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者分别筛查出来，并根据个人健康档案某些信息建立病例首页，在此基础上对病人进行定期随访（每年4次）。

备注
(1)高危人群的筛查标准
①130<=收缩压<140或者85<=舒张压<90显示“临界高血压”。

② 1.7<=甘油三酯<=2.25或者 5.18<=胆固醇<=6.21 显示“血脂边缘升高”。

③ 6.1<=空腹血糖<7 显示“空腹血糖受损(IFG)”。

④7.8<=餐后2h血糖<11.1 显示“糖耐量异常(IGT)”。

⑤(BMI>=24)并且不满足(问题目录K74、K75、K76)并且不满足(问题目录K86、K87或者舒张压>=90或者收缩压>=140)并且不满足(问题目录K90)并且不满足（甘油三酯>=2.26或者胆固醇>=6.23）并且不满足(问题目录t89、t90或者餐后2h血糖>=11.1或者空腹血糖>=7)显示“肥胖”。

⑥(平均吸烟>=20支/天) 并且不满足(问题目录K74、K75、K76)并且不满足(问题目录K86、K87或者舒张压>=90或者收缩压>=140)并且不满足(问题目录K90)并且不满足（甘油三酯>=2.26或者胆固醇>=6.23）并且不满足(问题目录t89、t90或者餐后2h血糖>=11.1或者空腹血糖>=7) 显示“重度吸烟”。

(2)慢病患者的筛查标准
①问题目录含有K86 高血压无并发症、K87 高血压有并发症或者收缩压>=140或者舒张压>=90 显示“高血压”。

②问题目录T89 胰岛素依赖型糖尿病、T90 非胰岛素依赖型糖尿病或者餐后2h血糖>=11.1或者空腹血糖>=7 显示“糖尿病”。

③问题目录含有K90 脑卒中/脑血管意外显示“脑卒中”。

④问题目录含有K74 缺血性心脏病伴心绞痛、K75 急性心肌梗塞、K76 缺血性心脏病无心绞痛显示“冠心病”。

(3)一般人群筛查标准
个人健康档案的问题目录的不包含（t89、t90、K90、K86、K87、K74、K75、K76或舒张压>=85或收缩压>=130或甘油三酯>=1.7或胆固醇>=5.18或餐后2h 血糖>=7.8或空腹血糖>=6.1或BMI>=24或平均吸烟>=20支/天）的条件。

2.功能模块介绍
2.1家庭档案
该功能模块用于维护家庭相关信息，含有新增家庭和管理家庭两个功能。

用户可通过新增家庭功能可以添加、修改新的家庭信息，通过管理家庭功能可以查询、修改、删除家庭信息。

新增家庭模块用于添加家庭档案的信息，其中“户主姓名”属性不能为空；“家庭人口数”、“居住面积”、“家庭通常每个月吃的植物油和食盐克数”属性必须为数字。

（如图2所示）
添加家庭档案(图2)
单击“保存”按钮可进行添加操作，添加成功会跳转到修改家庭信息。

（如图3所示）
修改家庭（图3）
修改家庭信息时，对于“户主姓名”属性不能为空；“家庭人口数”、“居住面积”、“家庭通常每个月吃的植物油和食盐克数”属性必须为数字。

单击“新建个人档案”按钮，会跳转到“添加个人健康档案”页面，添加的个人健康档案信息会自动成为该家庭的成员。

（如图4所示）
添加个人健康档案（图4）
在“修改家庭”页面单击“添加个人档案”按钮，会跳转到“档案管理”页面（如图5所示）
档案管理（图5）
查询出的个人信息后面有“加入”超连接，单击“加入”操作就会成为该家庭成员。

加入操作成功后会跳转到“修改家庭”页面（如图3所示），家庭成员列表中出现刚才加入的个人信息。

注意：用户加入家庭时会执行判断，该家庭中的个人信息的“与户主关系”是否已
有“户主”和“配偶”，当家庭中已有“户主”和“配偶”时将不能加入家庭。

管理家庭模块用于根据用户输入的信息查询出匹配的家庭信息。

单击“家庭编号”会跳转到“修改家庭”页面（如图3所示），单击“删除”会彻底删除该条家庭信息。

（如图6所示）
管理家庭（图6）
2.2个人健康档案
个人健康档案用于维护个人健康档案信息，包含“新建档案”、“档案管理”、“健康档案查询统计”、“健康档案双因素查询”四个功能。

“新建档案”用于添加个人健康档案信息；“档案管理”用于对用户输入条件查询出需要的个人健康档案信息；“健康档案查询统计”方便用户对本社区的个人健康档案信息统筹查询以及统计相关结果；“健康档案双因素查询”方便用户对本社区的个人健康档案信息从两个方面综合起来统筹查询以及统计相关结果。

新建档案用于添加个人健康档案。

单击“人口学资料”、“个人及家族史”、“行为危险因素”、“体检情况”、“问题目录”、“辅助检查”按钮会切换到相应的页面以填入信息。

“姓名”、
“性别”、“出生日期”、“身高”、“体重”属性不能为空；“身份证号”要填写规范，否则会有提示对话框报错；“行为危险因素”中的“现在是否吸烟”选择“否”，则“平均吸烟”不能输入；“个人及家族史”、“问题目录”、“辅助检查”选好信息后应单击同一行后面的“添加”按钮，完成相关信息的添加。

所有信息必须在输入完毕后，单击“保存”按钮才能保存个人健康档案信息。

（如图7所示）
添加个人健康档案(图7)
保存成功后跳转到“修改个人健康档案”页面。

单击“人口学资料”、“个人及家族史”、“行为危险因素”、“体检情况”、“问题目录”、“辅助检查”按钮会切换到相应的页面以填入信息。

“姓名”、“性别”、“出生日期”、“身高”、“体重”、“居委会/村庄”属性不能为空；“身份证号”要填写规范，否则会有提示对话框报错；“行为危险因素”中的“现在是否吸烟”选择“否”，则“平均吸烟”不能输入；“个人及家族史”、“问题目录”、“辅助检查”选好信息后应单击同一行后面的“添加”按钮，完成相关信息的添加。

所有信息必须在输入完毕后，单击“保存”按钮才能保存个人健康档案信息。

（如图8所示）
修改个人健康档案（图8）
档案管理用于根据用户输入的查询条件查询出匹配的个人信息。

在查询出的信息中单击“档案号”会跳转到“修改个人健康档案”页面(如图8所示)；单击“删除”会删除该个人健康档案信息(如图9所示)；单击“转移社区”会跳转到将该档案转移到其他社区的页面（如图9.1）
档案管理（图9）
注意：修改个人健康档案页面中，用户单击“加入家庭”按钮时会跳转到“管理家庭”
页面（如图6所示），用户输入条件单击“查询”按钮查询出符合条件的家庭信息，单击“加入”超链接时将执行判断，该家庭中的个人信息的“与户主关系”属性是否已有“户主”和“配偶”，当家庭中已有“户主”和“配偶”时将不能加入家庭，并出现出错对话框，否则加入该家庭。

“年龄”输入的必须是数字并且前面的数字必须小于等于后面输入的数字，例如10~12。

输入错误会有错误提示对话框出现。

转移社区（图9.1）
转移社区只有社区管理员有该功能，转移时选择该档案要转移到的市、县、乡镇、社区、村庄后单击“转移”，此时会弹出是否确定要转移的警告窗口，若确定单击“确定”，此时该档案已转移成功，若不确定可单击“取消”。

注意：转移成功后该档案将属于转移到的社区管理
本功能会根据用户输入的统计范围和统计项目两个方面的条件查询出相应的信息，单击“查询”按钮会查询出符合条件的个人健康档案；单击“构成比”会查询出符合条件的个人健康档案信息的各类所占百分比。

(如图10所示)
健康档案查询统计（图10）
注意：“建档日期”必须以YYYY-MM-DD格式输入，例如1999-9-12。

“年龄”输
入的必须是数字并且前面的数字必须小于等于后面输入的数字，例如10~12。

输入错误会有错误提示对话框出现。

健康档案双因素查询根据用户输入的统计范围和统计项目中的条件查询出符合条件的个人信息在各个分类的个数（或人次数）。

（如图11所示）
健康档案双因素查询（图11）
注意：“建档日期”必须以YYYY-MM-DD格式输入，例如1999-9-12。

“年龄”输
入的必须是数字并且前面的数字必须小于等于后面输入的数字，例如10~12。

输入错误会有错误提示对话框出现。

当统计项目中的“分类”属性选择了“分年龄组”时，统计范围中的年龄条件将会失效，选择了“分性别”时，统计范围中的性别条件将会失效。

2.3疾病管理
该模块主要对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四种慢性病的人员的信息进行维护。

省级管理员可查看全省的四种慢病患者信息、管理卡信息、随访表列表记录、随访记录信息；县级管理员可查看本县四种慢病患者信息、管理卡信息、随访表列表记录、随访记录信息；社区管理员和社区操作员可查看本社区四种慢病患者信息、建立和修改管理卡、添加、删除、修改随访记录。

通过“疾病查询页面”查出符合条件的疾病患者（如图12）。

疾病查询页面（图12）
用户根据条件查询出相应的个人健康档案信息，“*”表示已经针对该个人健康档案建立了相应疾病的管理卡。

单击“档案号”会进入跟该个人健康档案相关的疾病管理卡。

没有管理卡的将弹出“新建管理卡”界面。

对于已经建立“高血压管理卡”的人员，页面上会有“添加随访记录”和“随访记录列表”按钮。

对于没有建立“高血压管理卡”的人员，需要填写管理卡表中的信息。

单击“保存”按钮，保存信息后页面上会出现“添加随访记录”和“随访记录列表”按钮。

(如图13所示)
高血压患者管理卡（图13）
注意：“身高”、“体重”、“血压值”属性不能为空，“身高”、“体重”、“血压值”、“胆
固醇”、“腰围”、“高密度脂蛋白”、“甘油三脂”属性必须是数字。

“终止管理日期”输入的格式必须是YYYY-MM-DD，例如：1999-10-12。

单击“添加随访记录”按钮会跳转到“高血压患者随访表”页面。

（如图14所示）
高血压患者随访表（图14）
填写表中信息后请单击“保存”按钮保存该随访表。

成功后会跳转到“高血压随访记录列表”。

注意：“吸烟数”、“饮酒数”、“运动频率”、“每次持续时间”、“身高”、“体重”、“血
压值”、“胆固醇”、“腰围”、“高密度脂蛋白”、“空腹血糖”、“甘油三脂”属性必须是数字。

“随访日期”输入的格式必须是YYYY-MM-DD，例如：1999-10-12。

单击“返回”按钮将返回到“高血压患者管理卡”页面。

（如图13所示）
对于已经建立了“糖尿病管理卡”的人员，页面上会有“添加随访记录”和“随访记录列表”按钮。

对于没有建立“糖尿病管理卡”的人员，需要填写管理卡表中的信息。

成功保存信息后页面上会出现“添加随访记录”和“随访记录列表”按钮。

（如图15所示）
糖尿病患者管理卡（图15）
注意：糖尿病并发症情况中的“肾脏病变年数”、“神经病变年数”、“心脏病变年数”、
“视网膜病变年数”、“足部病变年数”、“脑血管病变年数”、“身高”、“体重”、“血压值”、“餐后2h血糖”、“胆固醇”、“腰围”、“高密度脂蛋白”、“空腹血糖”、“甘油三脂”属性必
须是数字。

“终止管理日期”输入的格式必须是YYYY-MM-DD，例如：1999-10-12。

单击“添加随访记录”按钮会跳转到“糖尿病患者随访表”页面。

（如图16所示）
糖尿病患者随访表（图16）
填写表中信息后请单击“保存”按钮保存该随访表。

成功后会跳转到“糖尿病随访记录列表”。

注意：“吸烟数”、“饮酒数”、“运动频率”、“每次持续时间”、“餐后2h血糖”、“糖
化血红蛋白”、“体重”、“血压”、“胆固醇”、“腰围”、“高密度脂蛋白”、“空腹血糖”、“甘油三脂”属性必须是数字。

“随访日期”输入的格式必须是YYYY-MM-DD，例如：1999-10-12。

对于已经建立了“冠心病管理卡”的人员，页面上会有“添加随访记录”和“随访记录列表”按钮。

对于没有建立“冠心病管理卡”的人员，需要填写管理卡表中的信息。

成功保存信息后页面上会出现“添加随访记录”和“随访记录列表”按钮。

（如图17所示）
冠心病患者管理卡（图17）
注意：“身高”、“体重”、“心率”、“血压”、“空腹血糖”属性必须是数字。

“冠心病
发病日期”、“终止管理日期”属性输入的格式必须是YYYY-MM-DD，例如：1999-10-12。

单击“添加随访记录”按钮会跳转到“冠心病患者随访表”页面。

(如图18所示)
冠心病患者随访表（图18）
填写表中信息后请单击“保存”按钮保存该随访表。

成功后会跳转到“冠心病随访记录列表”。

注意：“身高”、“体重”、“心率”、“血压”、“空腹血糖”、“吸烟”、“饮酒”、“运动频
率”、“每次持续时间”属性必须是数字。

“随访日期”属性输入的格式必须是YYYY-MM-DD，例如：1999-10-12。

对于已经建立“脑卒中管理卡”的人员，页面上会有“添加随访记录”和“随访记录列表”按钮。

对于没有建立“脑卒中管理卡”的人员，需要填写管理卡表中的信息。

成功保存信息后页面上会出现“添加随访记录”和“随访记录列表”按钮。

（如图19所示）
脑卒中患者管理卡（图19）
注意：“MRS评分”、“身高”、“体重”、“腰围”、“血压值”、“空腹血糖”、“餐后2h
血糖”属性必须是数字。

“发病时间”属性输入的格式必须是YYYY-MM-DD，例如：1999-10-12。

单击“添加随访记录”按钮会跳转到“脑卒中患者随访表”页面。

（如图20所示）
脑卒中患者随访表（图20）
填写表中信息后请单击“保存”按钮保存该随访表。

成功后会跳转到“脑卒中随访记录列表”。

注意：“吸烟情况”、“饮酒情况”、“运动频率”、“每次持续时间”、“身高”、“体重”、
“腰围”、“餐后2h血糖”、“高密度脂蛋白”、“低密度脂蛋白”、“甘油三酯”、“胆固醇”、“血压值”、“空腹血糖”属性必须是数字。

“随访日期”属性输入的格式必须是YYYY-MM-DD，例如：1999-10-12。

2.4人群分类
该模块分为一般人群、高危人群、患病人群、所有人群四个功能模块，用于对本辖区内所有的个人健康档案信息的分类查询。

省级管理员可查看全省、县级管理员查看本县、社区管理员可社区操作员查看和修改本社区。

一般人群用于根据所选的村庄查询出没有疾病的个人健康档案。

默认是查询出该社区下所有村庄中的没有疾病的个人健康档案列表。

（如图21所示）
一般人群（图21）
单击“个人档案号”可以跳转到“修改个人健康档案”页面（如图8所示）
在“高危人群”模块中可以根据用户输入的条件查询出有疾病倾向的个人健康档案，系统默认查询出所有符合“高危人群”条件的人的健康档案记录列表。

（如图22所示）
高危人群（图22）
注意：“年龄”属性必须是数字，而且前面输入的数字的必须小于等于后面的输入数字。

单击“个人档案号”可以跳转到“修改个人健康档案”页面（如图8所示）在“患病人群”模块中可以根据用户输入的条件查询出有疾病管理卡的个人健康档案，默认查询出所有符合“患病人群”条件人的健康档案记录列表。

（如图23所示）
患病人群（图23）
注意：“年龄”属性必须是数字，而且前面输入的数字的必须小于等于后面的输入数字。

单击“个人档案号”可以跳转到“修改个人健康档案”页面（如图8所示）所有人群模块用于根据所选的村庄查询出所有的个人健康档案信息记录列表。

默认是查询出该社区下所有村庄中的没有疾病的个人健康档案信息记录列表。

（如图24所示）
所有人群（图24）
单击“个人档案号”可以跳转到“修改个人健康档案”页面（如图8所示）
2.5系统管理
该模块含有管理用户资料、系统参数控制、修改个人信息、添加社区、添加村庄、添加用户六个功能。

用于系统公共参数以及个人私有信息的维护。

拥有“省级管理员、社区管理员”权限的用户可使用此功能。

“省级管理员”操作县级管理员，社区管理员管理社区操作员根据用户输入的条件查询出符合条件的本社区的用户信息列表，对查询出的用户单击“启用”可以使该用户能够登录本系统；单击“禁用”可以使该用户不能登录本系统。

（如图25所示）
管理用户资料（图25）
拥有“省级管理员”权限的用户可使用此功能。

用于修改对不同疾病患者进行随访需要的时间间隔。

（如图26所示）
系统参数控制（图26）
当用户单击“修改”时，跳转到“参数修改”页面。

（如图27所示）
参数修改（图27）
用户在“值（月）”后面的输入框中输入随访间隔时间，必须为数字。

单击“保存”按钮，修改此项随访时间，保存成功后跳转到“系统参数控制“页面（如图26所示）。

修改个人信息用于修改用户自己的相关信息，“时间提醒”用于设定用户登录系统时需
要显示在多少天内要进行随访的病人的健康档案信息。

（如图28所示）
修改个人信息（图28）
注意：所有信息都必须填写。

用户输入的“登录名”如果和库中其他用户重名，则会
出现重名错误提示信息。

“时间提醒（天）”输入的必须为整数。

”新密码”和”确认密码”必须一致。

拥有“县级管理员”权限的用户可使用添加社区的功能。

（如图29所示）
添加社区（图29）
选择乡镇并输入社区名称后单击“保存”按钮将保存该社区信息。

保存成功后在“当前所有社区列表”中将出现该社区信息，添加社区时不需输入社区编号，页面中的社区编号输入框只供查询使用，社区编号是系统自动生成的，该社区的编号即为该社区管理员的用户名和密码。

该页也可根据条件查询查询本县开通的社区，输入查询条件后点“查询”即可。

在“当前所有社区列表”中对输入框中的社区名可以修改，修改后单击“修改”超链接以保存修改的社区信息。

拥有“社区管理员”权限的用户可使用添加村庄的功能为本社区添加村庄。

（如图30所示）
添加村庄（图30）
在“输入村庄名称”后面的输入框中输入村庄名称，输入完毕后应单击“添加”按钮保存该村庄信息。

添加成功后在“当前村庄列表”中将显示该村庄信息。

在“当前村庄列表”中对输入框中的村庄名可以修改，修改后单击“修改”超链接以保存修改的村庄信息。

拥有“省级管理员、社区管理员”权限的用户可使用添加用户的功能。

“省级管理员”添加“县级管理员”（如图31所示），“社区管理员”添加该社区的“操作员”（如图31.1所示）。

省级管理员添加县级用户（图31）
社区管理员添加操作员（图31.1）
输入要添加的用户信息后，单击“添加”按钮保存用户信息。

注意：“登录名”、“用户名”、“密码”、“重复密码”都必须填写。

用户输入的“登录名”如果和库中其他用户重名，则会出现重名错误提示信息。

2.6统计查询
该模块包括社区开通统计、上周新增社区、慢病管理效果评估，其中社区开通统计和上周新增社区只有省级管理员和县级管理员有此功能。

统计社区的开通情况，省级管理员可查询全省的社区开通情况（如图31.2），县级管理员只能查询本县的社区开通情况（如图31.3）
单击表单中的市名可查看该市开通社区的县，单击县名可查看该县开通社区的乡镇，单击乡镇名可查看该县镇开通的社区。

省级管理员查询全省开通的社区（图31.2）
县级管理员查询本县的开通的社区（图31.3）
统计上周新增的社区，“省级管理员”和“县级管理员”有此功能。

“省级管理员”可根据条件查询各市、县、乡镇上周新增的社区（如图31.4），“县级管理员”可根据条件查询本县的各乡镇上周新增的社区（如图31.5）。

输入查询条件，单击“查询”即可。

省级管理员查询全省上周新增的社区（图31.4）
县级管理员查询该县上周新增的社区（图31.5）
对四种慢病的管理进行统计和评估。

各级管理员都有此功能，“省级管理员”统计全省（如图31.6），“县级管理员”统计本县（如图31.7），“社区管理员”与“社区操作员”统计本社区（如图31.8）。

输入查询条件单击“评估”即可。