PBL教学案例模板(教师版)

案例名称：跌落画笔的画家

编者姓名：

樊守艳、王杨、朴伶华

【学习目标】

I 基础医学

1、全身肌肉组织分布及结构特点；

2、肌细胞的微细结构及其功能；

3、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制；

4、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；

5、肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。

II.临床医学部分

1、复视的原因及病理机制；

2、肌疲劳试验( Jolly test)的临床操作方法；

3、重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；

4、重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断；

5、痿证(脾肾阳虚型)的诊治原则及其治疗的循证依据。

III.医学人文及社会

1、讨论重症肌无力疾病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体

制下如何更有效地降低该疾病的发病率。

2、讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。

3、讨论在临床面对重症肌无力时如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医

师形象与和谐的医患关系。

【教学建议】

1、本案例设计课程内容：全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及

其功能、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点；肌疲劳试验

( Jolly test) 的临床操作方法；重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断。

2、本案例的教学重点在①重症肌无力的发病机制②重症肌无力的临床诊断。

3、本案例适宜学生( 2 年级)在掌握了全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处结构及其兴奋传递的基础上做讨论。

【参考书目】

1、朱大年主编.生理学.第8版. 人民卫生出版社. 2013年.

2、陈灏珠，林果为主编.实用内科学. 第13版. 人民卫生出版社. 2009年.

3、欧阳钦主编.临床诊断学.第2 版. 人民卫生出版社. 2010 年.

案例摘要徐某，中年男性患者，近三个月出现双眼睑下垂、复视3，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。新斯的明试验( neostigmine tes)t 阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明口服，病情好转后自行停服。

2 周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。入院后查体：T36.7℃、P80 次/分、R18 次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ 级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I 度肿大；胸腺CT 未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X 光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。

西医诊断为“重症肌无力（myasthenia gravis，MG ）（Ⅱ A 型）”。中医诊断为“痿证（脾肾阳虚型）”。

案例将要讨论内容的摘要

I.基础医学：全身肌肉组织分布及结构特点，肌细胞的微细结构及其功能，神经肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制，新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制，肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。

II.临床医学：什么是复视，引起复视的疾病有哪些？肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法？重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据。重症肌无力的并发症有哪些？需要与临床哪些疾病鉴别诊断。痿证（脾肾阳虚型）的诊治原则及其治疗的循证依据。

III.医学人文：讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。面对重症肌无力病人时，如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。

第1 幕（1 学时）

患者徐某，男性，43 岁，某高校美术系教师。主因双眼睑下垂、复视3 个月，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，伴四肢无力2 周。患者自述4 月前指导毕业学生画作，常熬夜通宵，后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。

辅导注意事项及提示用问题：

①上述病例包含哪些重要的信息？

②如何对肌肉无力患者进行详细询问病史，其要点是什么？

③为进一步做出临床判断，你需要进一步了解并获取病人的哪些信息，有助于临床对疾病的诊断？

主要讨论方向

①各种引起肌肉无力的常见病因的各自的临床表现特征。

②病人引起眼睑下垂，复视的常见原因。

③可能哪些疾病导致了病人的临床症状？

第2 幕（1 学时）

患者于2010 年9 月12 日于海南医学院附属医院就诊。新斯的明试验阳性，

诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服。

2011年3 月16 日，患者再次来我院就诊。自述2 周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。为进一步系统治疗，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球

活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，神倦懒言，无呼吸困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。辅导注意事项及提示用问题：①你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。②你认为还需要对病人进行哪方面的检查？有什么检查意义？主要讨论方向：

①什么是新斯的明试验，其机制是什么？②诊断重症肌无力的依据是什么？肌无力的分型及临床表现有哪些？③重症肌无力的临床鉴别诊断有哪些，其鉴别要点是什么? ④重症肌无力的并发症有哪些?

第3 幕（2 学时）

入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18 次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I 度肿大；胸腺CT 未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X 光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。辅导注意事项及提示用问题：

①这些化验有什么临床意义？②各种神经检测对重症肌无力的诊断价值和意义。