等级医院评审院感要求
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科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训,查岗 位培训证）
18
医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次;讨论实际工作存在 的问题,形成决议；有会议记录；发布会议纪要； 部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随 时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
14
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
章
节
第一章
6
第二章
8
第三章
10
第四章
23
第五章
5
第六章
11
条
款 核心条款★
27
29
3
37
48
3
25
26
6
141
322
13
31
53
1
60
105
7
4
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
核心条款★
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范,落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
9
等级医院评审医院感染管理的特点
评审方法: 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
10
医院感染管理涉及工作部门
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离
6
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、
导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感 染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实 执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
15
感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理
工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作,而 是全院各部门、全体员工都必须认真做好 的工作！！
16
资料准备
17
ຫໍສະໝຸດ Baidu
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络: 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床
7
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章:医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到:医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程,设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调:体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成
效
+提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章,共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
等） 综合（后勤—污水、污物等）
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
13
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况; 制定规章制度及督查落实； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测:目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医疗废物和污水处理； 。。。。。。
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章:日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
21
查阅相关科室部门资料
职能科室:多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
22
查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件:生产企业厂家卫生许可证、产品的卫
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训,查岗 位培训证）
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医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次;讨论实际工作存在 的问题,形成决议；有会议记录；发布会议纪要； 部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随 时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
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医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
章
节
第一章
6
第二章
8
第三章
10
第四章
23
第五章
5
第六章
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条
款 核心条款★
27
29
3
37
48
3
25
26
6
141
322
13
31
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1
60
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标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
核心条款★
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范,落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
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等级医院评审医院感染管理的特点
评审方法: 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
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医院感染管理涉及工作部门
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离
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二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、
导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感 染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实 执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
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感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理
工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作,而 是全院各部门、全体员工都必须认真做好 的工作！！
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资料准备
17
ຫໍສະໝຸດ Baidu
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络: 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床
7
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章:医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到:医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程,设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调:体现持续质量改进
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质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成
效
+提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章,共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
等） 综合（后勤—污水、污物等）
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
13
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况; 制定规章制度及督查落实； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测:目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医疗废物和污水处理； 。。。。。。
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章:日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
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查阅相关科室部门资料
职能科室:多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
22
查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件:生产企业厂家卫生许可证、产品的卫