(精选)电视腹腔镜胆囊切除术

• 本组以美国顺康公司产的电 视腹腔镜全套设备，采用0°镜4 孔法电视腹腔镜胆囊切除术10例， 其 中 男 2 例 ， 女 8 例 ， 年 龄 32 ～ 65岁，平均43.4岁。全为胆囊多 发性结石并慢性胆囊炎，其中1 例为慢性萎缩性胆囊炎。
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中转开腹1例，术后均使用抗生素 3～7天（平均4天），以预防感染， 2例使用1～2次镇痛剂。结果术后 胆瘘1 例，经保守治疗治愈，无1 例死亡，全组治愈出院，住院天 数8～47天，平均13天。
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二、讨 论
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1. LC创伤小、痛苦少、恢复快
• LC只在腹壁穿4个直径0.5～ 1.0cm的小孔，手术者通过器械 操作，手不直接触摸腹内脏器， 因此，减少了腹壁和腹内脏器的 损伤，减轻了术后切口疼痛。
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• 本组只有2例术后当晚使用镇痛 剂，其中1例为中转开腹者。而 以往或同期开腹胆囊切除术 （OC）的所有病例，术后当晚 和术后第一天均需使用镇痛剂。
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• 应 用 LC ， BDI 的 发 生 率 是 OC 的 2～5倍。对LC引起的BDI国内外 均有报道，其发生率为0.65％～7 ％，这多见于初学者，也就是所 谓 的 学 习 曲 线 （ learning curve）。 但也见于完成500余例， 甚至于千例以上者。
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• 因此，应高度重视，不可掉以轻 心。BDI若能在术中发现，及时 处理，预后好。遗憾的是仅有少 部分BDI能在术中及时发现，而 半数以上在术后才能发现。
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• 因此，关于IOC预防BDI的价值， 目前尚有不同的认识。我们认为 术 中 仔 细 解 剖 Calot 三 角 ， 明 确 三管关系后再钳夹、切断及每次 电凝钩起组织不宜太多、太厚， 电凝时间不宜太长，即可减少 BDI 等并发症的发生。
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• 本组有1例右肝管损伤，术后胆 瘘，但为开腹操作所致。LC下操 作无1例出现胆管损伤及其他并 发症。
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本手术注意事项
①第一穿刺孔为盲穿，处置不当 会造成内脏和血管损伤，发生严 重后果；术时要缓慢旋转进锥， 切勿暴力操作；
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②术者持钳与助手持钳对抗牵引， 使欲解剖部位有一定张力；
③解剖胆囊管时应避开胆总管， 明确三管关系后再钳夹、剪断；
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④在处理胆囊动脉时要注意其变 异性，否则可能造成难以控制的 出血或损伤肝右动脉；
①既往有上腹部手术史，腹腔内 广泛粘连，胆囊与周围组织呈包 裹性团块粘连；
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②胆囊与周围组织呈“胼胝性” 粘连，并胆囊床上的肝缘出现皱 褶内陷；
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③胆囊区包裹性粘连伴有肝硬化； ④可疑胆囊有恶变者。
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• 中转开腹是保证病人安全和手术 质量的重要措施， 不可认为是手 术者的技术失败。正确认识中转 开腹手术并能及时、果断地在发 生严重并发症之前把握中转时机， 是腹腔镜外科医师成熟的标志。
电视腹腔镜胆囊切除术
（附10例报告）
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• 电视腹腔镜胆囊切除术(LC)是目 前国内外公认的作为治疗胆囊疾病 的首选方法，它依照外科治疗原则 和方法，以微创技术完成胆囊切除 术，具有创伤小、痛苦少、恢复快 等优点。
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• 我院自今年6月～10月开展了10 例，效果满意，现报告如下。
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一、临床资料
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5. 中转开腹
• 由于LC操作时视觉缺乏立体 感、 手术视野小及术者双手不 Байду номын сангаас直接触摸脏器进行操作等，
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• 因此，手术有一定的局限性，对 难以控制的出血、胆管损伤、肠 管 损 伤 或 胆 囊 重 度 粘 连 、 Calot 三角解剖层次不清等， 均需中 转开腹手术。
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文献报道有以下情况者 应中转开腹
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• 因此，近年来有人主张术中行胆 管 造 影 （ IOC ） ， 其 对 BDI 的 发 现率达54％～75％。若LC术中 常规采用IOC， 术中发现率可达 92.3％。
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• 但Rosenthal等在调查德国669个 医院的资料后认为，I OC不论是 常规应用、选择性应用或不应用， BDI 发 生 率 并 无 明 显 差 异 （ 0.3%:0.42%:0.37% ） 。 Adamsen等学者也得到同样结论。
⑹急性胆囊炎经过治疗后症状缓 解有手术指征者；
⑺估计病人对手术的耐受良好者。
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当然，随着经验的积累 和技术的提高，适应证可适当 放宽。
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3. LC的操作
• LC操作成功的条件包括：可 靠的腹肌松驰，适当的气腹压力， 良好的显露，清晰的术野和仔细 的解剖。对术者的要求是适应二 维图像下操作，处理胆囊管和胆 囊动脉是LC的关键步骤。
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2. LC的手术适应证
• 虽然LC发展很快，但掌握该技术 的远远不如传统的OC普及，且 LC有其局限性及潜在危险性，因 此，应严格掌握LC的手术适应证。
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• 有以下情况者，可择期行LC
⑴有症状的胆囊结石； ⑵有症状的慢性胆囊炎； ⑶直径＞3cm的胆囊结石； ⑷充满型胆囊结石；
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⑸有症状的和有手术指征的胆囊 隆起性病变；
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• LC患者术后恢复快，本组除中转 开腹的1例患者外，其余9例均于 术后当晚能自行下床活动，术后 第一天生活能自理，不需陪护。
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• 住院时间除中转开腹、胆瘘的那 1例患者住47天外，其余9例平均 住院时间为9.2天。国外文献报道 LC 术 后 平 均 住 院 时 间 为 0.89 ～ 1.6天，平均恢复正常活动时间为 7 ～ 12.8 天 。 国 内 文 献 报 道 LC 术 后住院天数为4～13天。
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• 中转率与手术适应证的选择、 术者的操作经验和器械设备的质 量有关，一般在2.5％～5.0％之 间。
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• 本组1 例为胆囊结石并慢性萎缩 性胆囊炎，胆囊与周围组织呈 “胼胝性”粘连致解剖层次不清， 分离困难而中转开腹，中转率为 10％。
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⑤术中保护好胆道及周围脏器， 每次电凝钩起组织不宜太多、太 厚，电凝时间不宜太长；
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⑥一般从脐部切口取出胆囊后， 检查每个穿刺孔有无出血，并再 次观察术野有无出血；
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⑦对有少量持续性渗血或少许胆 汁渗出者，应放置引流管并从腋 前线穿刺孔引出。
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4. LC的并发症及其预防措施
• LC是一项技术性很强的手术， 并有潜在危险性， 常见的并发 症有胆管损伤（BDI）、肠管损 伤、血管损伤和死亡，其中以前 者最为常见和严重。