工伤认定授权委托书

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授权委托书

XXXXX人力资源和社会保障局:

关于XXXX_工伤认定一案,依照法律规定,特委托_XXXX (性别_XX_,年龄_XXX_,工作单位XXXXXXXXXXXXXX,住址XXXXXXXXXXX,联系电话XXXXXXX)为我方的代理人。

委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限):

1、提交工伤认定申请材料;

2、签收相关法律文书;

3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为,委托人均予承认,并承担法律责任。

委托人:(印章)

受委托人:(签名或盖章)

年月日

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