北京市药品零售企业筹建申请表汇编(doc 11页)

北京市药品零售企业筹建申请表汇编(doc 11页)

北京市药品零售企业筹建申请表

申请人

学历

拟法定代表人

（身份证号码）

学历

拟企业负责人

（身份证号码）

拟注册地址

拟经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药拟经营范围

拟营业面积

拟仓库地址

拟仓库面积常温库阴凉库

联系人联系电话（手机）

通讯地址

邮政编码

注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。

2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

填表日期：年月日

（企业公项目原核准事项申请变更事项

企业名称

注册地址

法定代表人

（身份证号码）

企业负责人

（身份证号码）

质量负责人

（身份证号码）

经营范围

仓库地址（包

括增减仓库）

证书编号

证书有效期

联系人联系电话（手机）

通讯地址

邮政编码

注：申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。

填表日期：年月日

（企业公

企业名称

注册地址

法定代表人身份证号码学历

企业负责人身份证号码学历

质量负责人身份证号码从事药

品质管

工作年

限

身份证号码

执业药师（执业中药师或从

业药师）

经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药

经营范围

营业面积

仓库地址

仓库面积常温库阴凉库

证书编号

证书有效期

联系人联系电话（手机）

通讯地址邮政编码

注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。

2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

北京市药品零售企业注销申请表

填表日期：年月日企业名称

注册地址

法定代表人身份证号码

企业负责人身份证号码

质量负责人身份证号码

执业药师（执

身份证号码

业中药师或从

业药师）

经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药

经营范围

营业面积

仓库地址

仓库面积常温库阴凉库

证书编号

证书有效期

联系人联系电话（手机）

通讯地址邮政编码

注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。

2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

北京市开办药品零售企业实际测量记录

编号：

我分局于月日接到受理编号为的开办药品零售企业申请，于月日进行了实际测量，并征求了_________分局意见。

实际测量地址：。

1、店堂使用面积：平方米；

2、与最近药品零售企业（名称：）的可行进距离：米；

3、其他需要说明的情况：

以上实际测量均符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》。

申请人（签字）：

年月日测量人员（签字）：

（公章）

年月日

北京市药品零售企业同意筹建通知书

（）零筹[ ] 号

：

你向我局申请办理开办药品零售企业事宜（受理编号为：），经审查符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》的相关规定，决定同意筹建。你筹建申办企业，应自接到本通知书之日起3个月内完成筹建工作，向本药品监督管理分局提出验收申请。逾期未申请的，视为放弃全部申办申请。

筹建工作请严格执行《药品经营质量管理规范》以及《北京市开办药品零售企业暂行规定》和《开办药品零售企业验收实施标准（试行）》等的相关规定，按照审查核准的事项办理。擅自变更筹建申请内容的，将不接收验收申请。

（公章）

年月日

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

药品零售企业现场验收记录企业名称申请人

受理日期审查部门

检查组成员职务姓名所在单位证件编号检查项目组长

组员

组员

检查情况及结论结论：经审查组综合评定，□该企业符合标准，验收合格。

□该企业不符合标准，验收不合格。其它需要说明的情况：

审查组人员签字：

年月日

被审

查企业

意见法定代表人（负责人）：

（企业公章）

年月日

北京市药品监督管理局行政许可文书

注销行政许可决定书

编号：（）[ ] 号

：

经核查，你（单位）取得的

行政许可，依据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第一款

的规定，

本机关决定注销你（单位）行政许可。请你（单位）在收到本决定书之日起日内将行政许可证（正副本证件）上缴市药品监督局。

依据的规定，我局将注销，自注销之日起5个工作日内通知有关工商行政管理部门。

如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向

申请行政复议或3个月内向人民法院起诉。

（公章）

年月日本决定书已于年月日时分收到。

接收人签字：