北京市药品零售企业筹建申请表汇编(doc 11页)
药店筹建申请
药品零售门店筹建申请材料xxx有限公司年月日筹建材料目录1、拟办企业的书面筹建申请；2、药品经营许可证（零售）筹建申请表；3、工商营业执照；4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、身份证、学历证明、个人简历;5、拟聘用执业药师资格证书复印件；6、拟设经营场所方位图、平面图；7、申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明。
8、拟经营药品的范围原件1份9、材料真实性保证声明申办药品零售门店申请书为了方便人民群众购药，保障人体用药安全有效，特申办药品零售门店。
申办人xx，申办企业法定代人，xx，现年xx岁，家住x省x县X乡，X行政村X号，聘请执业药师两名，药学技术人员一名，执业药师XX担任本企业负责人职务，现年XX岁，家住家住x省x县X 乡，X行政村X号，专科文化程度。
本人曾多次参加法律、法规和药学知识培训，并取得合格证书，从事药品经营工作7年，具有相应的业务知识和工作经验，身体健康，具有开办药品零售门店的条件；西药执业药师XXX，担任本企业处方审核员，审核本店处方，对店内处方药品工作全面负责，临床医学专业毕业XX，担任本店质量负责人，管理本店药品质量问题。
本店在XX城区，周围XX米无药店。
为了方便广大人民群众购药，搞好药品经济，准备在此开办一家药店。
本人承诺，将保证严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》及《药品流通监督管理办法》等有关法律、法规去做，保证药品质量，为当地人民群众的身体健康和我县医药经济的发展做出本人应有的贡献。
申请人：年月日自我保证声明XX市市场监督管理局：拟开办企业XX市XX药房有限公司法定代表人：XX，企业负责人XX、质量负责人XX、审方员XX从事药品经营，自觉遵守《药品管理法》等法律法规，无违反《药品管理法》第七十五条、第八十二条规定的情形。
XX有限公司保证人：年月日拟经营药品的范围本企业拟经营药品范围：处方药、非处方药、乙类非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）材料真实性保证声明1、请在与申请事项相关栏目□打√。
药品零售企业筹建申请表
药品零售企业筹建申请表企业名称：南岸区XXX药店隶属单位：无联系人：林XX联系电话：186XXXXXXXX填报日期：201X 年X 月X 日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送申请书时，应当附送以下材料：（1）法定代表人身份证复印件；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件。
（2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。
3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业筹建审批表填报说明：1、此表前三栏涉及企业信息的内容由企业填写，其余内容由分局相关人员填写。
2、申报企业凭筹建通知书领取《药品经营许可证》。
申请企业基本情况从业人员基本情况表设施设备情况表声明XX药店法定代表人XXX（或企业负责人XXX）、质量管理负责人XXX，均无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
法定代表人（或企业负责人）（签字）：XXX质量负责人（签字）：XXX二○一X年X月X日申报资料真实性自我保证声明本单位（人）根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件真实、有效。
特此声明连锁公司法定代表（委托人）签字：XX（公章）药店（单体）负责人（签字）：XX二〇一X年X月X日。
《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录与格式文本
《药品经营许可证》(零售)核发筹建申请材料申请人：《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录1 开办药品零售企业申请书申请单位《营业执照》、《药品经营许可证》原件、复印件(申2请人为单位时须提交)3 法定代表人资格审查表、身份证证明原件、复印件4 企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、5复印件；处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、6复印件及聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外）拟开办企业的注册地址、仓库地址的地理位臵图及营业场所、7仓库的平面布局图8 所提交材料真实性的自我保证声明9 行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交）注：所有原件审查后均已返还。
受理办承办人：申请人（被委托人）：年月日填报要求与说明1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。
2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。
3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。
4、申请材料中的地理位臵图及平面图应用微机制图并注明方向；5、地理位臵图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位臵；6、仓库平面图应标明五区三色：待验药品区、退贷药品区为黄色；合格药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。
7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。
8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。
申办药品零售企业申请表申请人（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）申请事项《药品经营许可证》（零售）核发法定代表人企业负责人质量负责人处方审核人职业资格／职称拟办企业注册地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号拟办企业仓库地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号拟经营方式□零售□零售连锁（选中打√，下同）拟经营类别□处方药□非处方药□乙类非处方药拟经营范围□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品药品经营场所面积（按实际面积）㎡所在普通商业企业的营业面积（按实际面积）㎡药品仓储总面积（按实际面积）㎡中药饮片库（区）面积（按实际面积）㎡营业场所和仓库环境是否配臵了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施□是□否药品经营、办公、生活区域能否相对分开□能□不能在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域□是□否□不涉及普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜□是□否□不涉及拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况（按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。
药品零售企业筹建申请表
药品零售企业筹建申请表企业名称：南岸区XXX药店隶属单位：无联系人：林XX联系电话：186XXXXXXXX填报日期：201X 年X 月X 日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送申请书时，应当附送以下材料：（1）法定代表人身份证复印件；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件。
（2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。
3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业筹建审批表填报说明：1、此表前三栏涉及企业信息的内容由企业填写，其余内容由分局相关人员填写。
2、申报企业凭筹建通知书领取《药品经营许可证》。
申请企业基本情况从业人员基本情况表设施设备情况表声明XX药店法定代表人XXX（或企业负责人XXX）、质量管理负责人XXX，均无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
法定代表人（或企业负责人）（签字）：XXX质量负责人（签字）：XXX二○一X年X月X日申报资料真实性自我保证声明本单位（人）根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件真实、有效。
特此声明连锁公司法定代表（委托人）签字：XX（公章）药店（单体）负责人（签字）：XX二〇一X年X月X日。
药品零售企业筹建申请表
建筑面积 建筑面积 职称 职称 职称 职称 职称 学历 学历 学历 学历 学历 其中药学技术人员 执业 药师 药师 以上 其中中药师以上 中药学人员 药 士 药学技能 工 籍贯 籍贯 籍贯 籍贯 籍贯
从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限
局负责人意见： 企业名 称 注册地 同 意 筹 建 的 内 容 和 事 项 经营范 围 址 仓库地 经营类 址 别 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 □ □中药材 □中成药 □中药 饮片 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫 苗） □中药材（饮片） （限 品种供应） 法定代表人 企业负责人 质量负责人
□零售企业 □零售连锁企业门店 □ 其他： □有限责任公司 □合伙企业 □独资企业□有限责任公司分支机构 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 □其他： □抗生素
□中药材 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 制剂 □生化药品 □生物制品（疫苗除外） □中药材（饮片） （限品种供应）
拟经营地址 拟仓库地址 拟法定代表人 拟企业负责人 拟质量负责人 拟质量管理机 构负责人 拟处方审核人 员
申请时间：
年
月
日
温州市食品药品监督管理局制
word 文档 可自由复制编辑
药品零售企业筹建提交的材料
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 材 料 名 称 药品零售企业筹建申请表 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书。 股东 （合伙人、 出资人） 的法人资格证明或者自然人的身份证明。 拟办企业法定代表人身份证明、学历证明、职称证书或执业资格 证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业负责人身份证明、 学历证明、 职称证书或执业资格证书； 药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业质量负责人身份证明、学历证明、职称证书或执业资格 证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业质量管理机构负责人身份证明、学历证明、职称证书或 执业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业质量管理工作人员身份证明、学历证明、职称证书或执 业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业处方审核人员身份证明、学历证明、职称证书或执业资 格证书；药品从业人员基本情况登记表。 药学人员上年度已经继续教育的证明。 非在温州市取得药学职称的药学技术人员， 须提供原就业地县级 食品药品监督管理部门或原就业单位上级主管部门确认的任职 资格和未在该地任职且在该地无《药品管理法》第七十六条、八 十三条规定情形和原任职情况的证明。 拟办企业为独立法人分支机构的，须提供上级法人的《企业法人 营业执照》 、 《药品经营许可证》或《药品生产许可证》 、 《药品经 营质量管理规范》或《药品生产质量规范》认证证书。 位于重点区域的企业须书面说明所使用的已通过评估确认的软 件的名称、版本、开发单位，并提交与开发单位或其代理机构签 订的软件销售维护合同复印件。 申办人委托代理人申请的，应提交被委托人身份证明。 其它需要提交的资料。 页码 1-4 审核结果
药品零售企业(连锁门店)筹建申请表
药品零售企业(连锁门店)筹建申请表申请表申请人姓名：申请人联系方式：申请人居住地址：申请日期：一、申请人背景情况1.1 申请人简单自我介绍：1.2 申请人教育背景：1.3 申请人工作背景：二、申请项目背景2.1 项目名称：2.2 项目目标：2.3 项目可行性分析：2.4 项目市场分析：三、申请门店位置分析3.1 门店位置选择原则：3.2 门店位置分析：3.3 门店租金预算：四、申请项目资金需求及使用计划4.1 上述项目所需资金：4.2 资金使用计划：五、申请材料清单5.1 个人身份证复印件：5.2 教育背景证明：5.3 工作经验证明：5.4 项目可行性分析报告：5.5 项目市场分析报告：5.6 门店位置分析报告：5.7 资金需求及使用计划：5.8 其他相关证明材料：六、申请人承诺本人郑重承诺，申请材料及信息的真实性和准确性由本人负责，如有虚假，愿承担由此产生的法律责任。
本人愿意遵守所有相关的法律法规，接受主管部门的监管和管理。
七、申请人签名：日期：八、拟洽询人员8.1 姓名：8.2 联系方式：以上内容仅为药品零售企业(连锁门店)筹建申请表的一种示例，具体的申请内容和要求可能会根据实际情况有所调整。
在编写申请表时，请根据实际情况进行必要的修改和补充。
九、项目背景说明9.1 项目名称：药店连锁门店9.2 项目目标：建立一家以药品零售为主的连锁门店，为消费者提供方便快捷的药品购买服务，以及专业的咨询和健康管理。
9.3 项目可行性分析：药品零售行业市场需求旺盛，且随着人们对健康管理的关注度提高，药店连锁门店有良好的发展前景。
此外，随着城市化进程不断加快，消费者对药店的便利性要求也越来越高。
因此，本项目有良好的可行性。
9.4 项目市场分析：药品零售市场规模庞大，具有广阔的发展空间。
同时，国家对药品零售行业的监管逐渐加强，合规经营成为行业的主流趋势。
药店连锁门店作为一种规模化经营模式，能够更好地满足监管要求，获得消费者的信赖。
北京市药品零售企业筹建申请表
英语泛读教学初探随着全球化的趋势，英语已成为国际交流的重要工具。
因此，英语教学越来越重要。
而英语泛读已成为一种广泛使用的英语教学方法。
本文将浅谈英语泛读教学初探，包括英语泛读教学的概念、英语泛读教学的优点、英语泛读教学的方法以及英语泛读教学的实施。
一、英语泛读教学的概念英语泛读教学是指通过阅读英语材料来提高学生的英语能力。
它不仅可以帮助学生提高英语阅读和理解能力，还可以帮助学生扩充词汇量、加强语法知识的掌握，并能让学生领悟到英语语言和文化的内在联系。
二、英语泛读教学的优点1. 建立学生的阅读兴趣和能力。
英语泛读教学可以给学生提供各种形态的英语阅读材料，比如小说、新闻报道、科技文章等等。
这些材料涵盖的内容丰富多彩，既考察了学生的阅读能力，也有助于学生建立起自己的阅读兴趣。
2. 提高学生的阅读理解能力。
英语泛读教学可以让学生接触到不同难度的英语阅读材料，从而可以更好地提高学生的阅读理解能力。
每一篇阅读材料都有着自己的语言风格和文化相关性，这些都可以让学生更好地了解英语语言和国家的文化。
3. 扩大学生的词汇量。
英语泛读教学有助于学生扩大词汇量，因为学生可以透过不同种类的英语阅读材料，奠定英语词汇的基础，同时学生也可以从不同阅读材料中吸收更多的新单词，提高自己的词汇量。
4. 增强学生的语法知识掌握。
英语泛读教学不仅可以帮助学生扩大词汇量，还可以帮助学生更好地掌握语法知识。
因为学生可以在阅读中发现语法规则和特殊的语法点，从而加深对这些语法规则的理解和掌握。
三、英语泛读教学的方法1. 选择适当的阅读材料。
要确保英语泛读教学的效果，需要选择适当的阅读材料。
阅读内容应该是符合学生的兴趣和英语水平的，同时材料的主题也需要与学生的知识背景和文化背景相应联系。
2. 适度的难度。
阅读材料的语言难度可以适当提高，但是过于复杂的语言会影响学生的阅读效果。
因此，在选择英语泛读教学材料时需以学生的整体水平为基础，选择适当的难度级别。
药品经营许可筹建(零售连锁总部)
药品经营许可筹建（零售连锁总部）符合以下全部条件的单位可以提出申请:1、具有保证所经营药品质量、符合《药品经营质量管理规范》的规章制度。
2、企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形。
3、具有与经营规模相适应的一定数量的执业药师。
质量负责人、质量管理机构负责人必须是执业药师，且质量负责人具有大学以上学历。
4、具有能够保证药品储存质量要求、与其经营品种和规模相适应的常温库、阴凉库、冷库。
开办药品批发企业，仓库应具有适合药品储存的专用货架和实现药品入库、传送、分检、上架、出库的现代物流装置和设备。
药品零售连锁企业配送中心仓库建筑面积应不少于500平方米。
药品零售连锁企业若委托药品批发企业配送药品，不得另设配送中心仓库，且药品零售连锁企业购进的所有药品必须从受托的药品批发企业采购；药品零售连锁企业若委托现代物流企业仓储、配送药品，不得另设仓库（配送中心）；药品零售连锁企业不委托配送药品的，应设置独立的仓库。
5、具有独立的计算机管理信息系统，能覆盖企业内药品的购进、储存、配送、销售以及经营和质量控制的全过程；能全面记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面的信息；符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求，并具有可以实现接受当地药品监管部门（机构）监管的条件。
开办药品零售连锁企业，总部、配送中心、所属零售门店之间的计算机管理信息系统应实时连接、能实现数据实时交换。
6、具有符合《药品经营质量管理规范》对药品营业场所及辅助、办公用房以及仓库（配送中心）管理、仓库内药品质量安全保障和进出库、在库储存与养护方面的条件。
药品批发企业、药品零售连锁企业药品经营场所（即注册地址）使用面积应不少于100平方米。
7、开办药品零售连锁企业，必须具有10家（含）以上的直营门店（直营门店的《营业执照》应为总部《营业执照》的分支机构）。
材料目录:1.《开办药品批发企业筹建申请表》或《开办药品零售连锁企业筹建申请表》2.工商行政管理部门出具的拟办企业法人营业执照3.拟办企业负责人身份证原件、学历证明原件、个人简历4.拟办企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证原件、学历证明原件、执业药师资格证书原件、执业药师注册证明原件、《执业药师履历表》5.股东或发起人的法人资格证明或自然人的身份证明6.企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定的自我保证声明（签名，加盖公章）7.拟办企业法定代表人身份证原件、个人简历表8.质量负责人、质量管理机构负责人无在外单位兼职行为的自我保证声明（个人签名，加盖企企业公章）9.开办药品零售连锁企业，应提供10家以上直营门店情况。
筹建药品零售企业申请表
附件1《药品经营许可证》（零售）筹建申请表拟设企业名称：申请人：填报日期：年月日酒泉市食品药品监督管理局制说明一、适用范围：本表适用于药品零售企业及零售连锁药店筹建申报。
二、办事程序：筹建申请--审查--受理--审批--核准1、申请人持申请材料向市政务服务中心酒泉市食品药品监督管理局窗口提出申请（各县市企业经所在地县市局初审并上报），由窗口工作人员初审后，对申请事项不属于本部门职权范围的，当即作出不予受理的决定并发《不予受理通知书》；申请材料不齐或不符合法定形式的，当场或在5日内发给申办人《补正材料通知书》。
对申请单位的申请事项属于本部门职权范围，材料齐全、符合法定形式，发给申办人《受理通知书》。
2、市食品药品监管局对申报材料进行审查，符合条件者，发给《同意筹建药品零售企业通知书》，不符合条件者，书面通知申办人。
办理时限：30个工作日咨询电话：5929301三、资料提交目录（所有材料均应统一使用A4纸双面打印或复印，一式一份装订成册）1、《药品经营许可证》（零售）筹建申请表（县市局初审并盖章）及申请书。
2、工商营业执照复印件。
3、企业拟定人员情况表：法定代表人、负责人、质量管理人员、处方审核人员个人简历（曾在其他药品零售或连锁药店从业的，提供离职证明原件）、身份证、毕业证和执业药师资格证复印件。
零售连锁企业还需提供负责人、远程处方审核人员任命文件、法定代表人或企业负责人（非本地户口需提供暂住证）；验收员、养护员、营业员提供身份证、毕业证复印件。
4、《企业经营设施、设备情况表》。
5、企业经营场所（和库房）方位图（标明详细地址、方位和面积）。
6、企业营业场所平面布局图。
7、经营场所（和库房）房屋使用证明文件（房屋产权证或租赁合同）。
8、连锁协议（连锁企业提供）。
9、连锁企业所属药品经营单位情况表（连锁企业填写）。
10、所加盟药店原药品经营许可证正副本复印件。
表1：《药品经营许可证》（零售）筹建申请表。
开办药品零售连锁企业审批流程图筹建申请
发现问题？
制作调查笔录
对有问题物品封存、扣押
制作封存扣押文书
制作先行登记保存文书
对可能有问题物品〔抽样〕
查看有关工作记录
制作现场调查 笔录
查封现场？
被检查单位负责人在有关执法文书上签字
检查结束 〔写书面报告〕
当场处分
物证
?医疗机构许可证?？
到达被检查单位
开具抽样通知单〔双方签字〕
核对抽样品种、批号、数量
抽样单第三联留被抽样单位
将抽样样品送药检所
抽验结束
到达抽样现场
方案指定品种
抽样品种
出示证件，说明来意
到达被检查单位
评价性、监督性抽样
药品、医疗器械经营企业监督稽查流程图
索取现场证据
向有关人员了解情况
到达被检查单位
通知或不通知被检查单位
出示证件，说明来意
企业换证申请
市局对药品批发企业的换证材料进行初审， 县局对药品零售企业的换证材料进行初审
承办人员审查材料，组织人员对申请换证企业进行现场审查或委托市〔县〕局对申请换证企业进行现场审查，符合标准的，报处〔科〕长审核；不符合标准的，限期3个月整改
处〔科〕室负责人审批同意后，报局领导审批
局领导批准
承办人员打印?药品经营许可证?正、副本
开办药品零售〔连锁〕企业审批流程图
筹建申请
市行政效劳中心窗口形式审查并受理〔5个工作日〕
承办人员审查资料，对符合条件的，草拟同意筹建批复，报科长审核；对不符合条件的，草拟不同意筹建的批复，注明理由及申办人享有依法申请行政复议或提起行政诉讼的权利〔15个工作日〕
市局科长审核同意后，报市局领导审批〔5个工作日〕
市局领导批准〔5个工作日〕
零售企业连锁门店筹建申请表
药品拆零的管理制度
特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理制度
记录和凭证的管理制度
收集和查询质量信息管理制度
药品质量事故、质量投诉管理制度
中药饮片处方审核、调配、核对管理制度
药品有效期的管理制度
不合格药品、药品销毁的管理制度
环境卫生、人员健康的管理制度
提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度
人员培训及考核的管理制度
药品不良反应报告的管理制度
计算机系统管理制度
企业负责人岗位职员的职责
验收员的职责
养护员的职责
营业员的职责
处方审核员的职责
调配（剂）员的职责
药品采购、验收、销售、养护的操作规程
处方审核、调配、核对的操作规程
中药饮片处方审核、调配、核对的操作规程
营业面积
仓库面积
常温库：阴凉库：冷库：
经营范围
驻店药师信息
姓名
身份证号
职称
职业准入资格
从业人员情况表
序号
姓名
岗位
学历
所学专业
是否为执业药师
药学职称/等级证书
备注
主要设施设备情况
名称
型号
数量
规章制度目录
名称
实施时间
药品采购管理制度
药品验收管理制度
药品陈列管理制度
药品养护管理制度
药品销售管理制度
供货单位和采购品种的审核制度
药品拆零销售的操作规程
特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品销售的操作规程
营业场所药品陈列及检查的操作规程
营业场所冷藏药品存放的操作规程
计算机系统的操作和管理的操作规程
零售企业（连锁门店）筹建申请表
筹建药品零售企业申请表
筹建药品零售企业申请表申请时间：年月日申请人邮政编码拟设企业名称隶属部门拟注册地址注册资金（万元）经济性质经营方式拟经营面积㎡城镇（乡、村）拟仓库地址拟经营范围人员情况职别姓名文化程度毕业院校执业资格从事药品经营管理年限拟定法人代表拟定企业负责人拟定质量负责人联系人联系电话传真职工总数从事质量管理\验收\养护人员总数药学技术人员数县（市）局初审意见（单位盖章）负责人（签名）：年月日政务受理窗口审核意见经办人（签名）：年月日备注拟开办企业须提交的材料1、书面申请；2、拟开办企业名称预先核准通知书；3、拟开办企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份证、学历证书、执业资格或职称证明复印件及质量负责人毕业证、资格（职称）证原件；4、负责人、质量负责人个人简历及退休（或脱离原工作岗位）证明；5、拟配备的经营和仓储设施、设备情况；6、拟设营业场所及仓库的方位平面布局图；7、所有材料均应统一使用A4纸打印或复印并装订成册。
申办人对所提供材料真实性的声明1、本企业对提交的材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格遵守《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章；3、本企业申报资料若有造假或违反有关法律法规，将承担一切法律责任。
申请人（签名）：日期：年月日1、拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人有无《药品管理法》第七十六、八十三条规定情形及质量人有无兼职情况的说明.2、拟开办企业拟设营业面积是否符合要求的现场核实结论。
拟开办企业对有无上述情况的说明申请人（签名）：年月日县（市）局或相关科室现场审查意见经办人（签名）：年月日说明办事程序：筹建申请--验证--受理--核准1、申请单位持申请材料向市政务服务中心酒泉市食品药品监督管理局窗口提出申请（各县市企业经所在地县市局初审并上报），由窗口工作人员初审后，对申请事项不属于本部门职权范围的，当即作出不予受理的决定；申请材料不齐或不符合法定形式的，当场发给申办人《补正材料通知书》。
开办药品零售企业(筹建)审批表
开办药品零售企业（筹建）审批表
XX大药店筹建材料初审转呈单
符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”，根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容，但要符合许可标准要求。
2.此表应置于筹建材料第二页。
编号：
开办药品零售企业
筹
建
申
请
表
企业名称：
联系人：
联系电话：
填表日期：年月日
填表说明
一、表中的企业基本情况由企业负责填写。
二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部
门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
四、本表所附相关材料均用A4纸打印,标明目录及页码并装订成册。
五、“申请人”包括法人和自然人。
企业基本情况
料复印件（须注明“与原件相同”）、微机打印件应签字或加盖公章。
申报材料真实性保证声明
适当增删项目及内容。
北京市药品零售企业筹建申请表
北京市药品零售企业筹建申请表注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
北京市药品零售企业验收申请表填表日期：年月日法定代表人或企业负责人签字：注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写通过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。
2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
北京市药品零售企业变更申请表填表日期：年月日（企业公章）注：申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。
北京市药品零售企业换证申请表填表日期：年月日（企业公章）注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写通过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。
2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
北京市药品零售企业注销申请表填表日期：年月日（企业公章）注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写通过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。
2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
北京市开办药品零售企业实际测量记录编号：我分局于月日接到受理编号为的开办药品零售企业申请，于月日进行了实际测量，并征求了_________分局意见。
实际测量地址：。
1、店堂使用面积：平方米；2、与最近药品零售企业（名称：）的可行进距离：米；3、其他需要讲明的情形：以上实际测量均符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》。
申请人（签字）：年月日测量人员（签字）：（公章）年月日北京市药品零售企业同意筹建通知书（）零筹[ ] 号：你向我局申请办理开办药品零售企业事宜（受理编号为：），经审查符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》的有关规定，决定同意筹建。
你筹建申办企业，应自接到本通知书之日起3个月内完成筹建工作，向本药品监督治理分局提出验收申请。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
北京市药品零售企业筹建申请表汇编(doc 11页)
北京市药品零售企业筹建申请表
申请人
学历
拟法定代表人
（身份证号码）
学历
拟企业负责人
（身份证号码）
拟注册地址
拟经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药拟经营范围
拟营业面积
拟仓库地址
拟仓库面积常温库阴凉库
联系人联系电话（手机）
通讯地址
邮政编码
注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。
2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
填表日期：年月日
（企业公项目原核准事项申请变更事项
企业名称
注册地址
法定代表人
（身份证号码）
企业负责人
（身份证号码）
质量负责人
（身份证号码）
经营范围
仓库地址（包
括增减仓库）
证书编号
证书有效期
联系人联系电话（手机）
通讯地址
邮政编码
注：申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。
填表日期：年月日
（企业公
企业名称
注册地址
法定代表人身份证号码学历
企业负责人身份证号码学历
质量负责人身份证号码从事药
品质管
工作年
限
身份证号码
执业药师（执业中药师或从
业药师）
经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药
经营范围
营业面积
仓库地址
仓库面积常温库阴凉库
证书编号
证书有效期
联系人联系电话（手机）
通讯地址邮政编码
注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。
2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
北京市药品零售企业注销申请表
填表日期：年月日企业名称
注册地址
法定代表人身份证号码
企业负责人身份证号码
质量负责人身份证号码
执业药师（执
身份证号码
业中药师或从
业药师）
经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药
经营范围
营业面积
仓库地址
仓库面积常温库阴凉库
证书编号
证书有效期
联系人联系电话（手机）
通讯地址邮政编码
注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。
2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
北京市开办药品零售企业实际测量记录
编号：
我分局于月日接到受理编号为的开办药品零售企业申请，于月日进行了实际测量，并征求了_________分局意见。
实际测量地址：。
1、店堂使用面积：平方米；
2、与最近药品零售企业（名称：）的可行进距离：米；
3、其他需要说明的情况：
以上实际测量均符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》。
申请人（签字）：
年月日测量人员（签字）：
（公章）
年月日
北京市药品零售企业同意筹建通知书
（）零筹[ ] 号
：
你向我局申请办理开办药品零售企业事宜（受理编号为：），经审查符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》的相关规定，决定同意筹建。
你筹建申办企业，应自接到本通知书之日起3个月内完成筹建工作，向本药品监督管理分局提出验收申请。
逾期未申请的，视为放弃全部申办申请。
筹建工作请严格执行《药品经营质量管理规范》以及《北京市开办药品零售企业暂行规定》和《开办药品零售企业验收实施标准（试行）》等的相关规定，按照审查核准的事项办理。
擅自变更筹建申请内容的，将不接收验收申请。
（公章）
年月日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
药品零售企业现场验收记录企业名称申请人
受理日期审查部门
检查组成员职务姓名所在单位证件编号检查项目组长
组员
组员
检查情况及结论结论：经审查组综合评定，□该企业符合标准，验收合格。
□该企业不符合标准，验收不合格。
其它需要说明的情况：
审查组人员签字：
年月日
被审
查企业
意见法定代表人（负责人）：
（企业公章）
年月日
北京市药品监督管理局行政许可文书
注销行政许可决定书
编号：（）[ ] 号
：
经核查，你（单位）取得的
行政许可，依据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第一款
的规定，
本机关决定注销你（单位）行政许可。
请你（单位）在收到本决定书之日起日内将行政许可证（正副本证件）上缴市药品监督局。
依据的规定，我局将注销，自注销之日起5个工作日内通知有关工商行政管理部门。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向
申请行政复议或3个月内向人民法院起诉。
（公章）
年月日本决定书已于年月日时分收到。
接收人签字：
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交当事人，第三联交工商行政管理部门。