外伤性脾破裂非手术治疗体会

外伤性脾破裂非手术治疗体会
目的：观察外伤性脾破裂保守治疗的效果。

方法：对21例脾脏损伤程度为Ⅰ~Ⅱ级、生命体征平稳的外伤性脾破裂患者采用保守治疗，观察其效果。

结果：19例非手术治疗保脾成功(包括4例儿童)，2例中转开腹行脾切除加脾种植术，无死亡病例。

结论：创伤性脾破裂的非手术治疗可减少患者的痛苦和创伤，避免手术的并发症，只要严格掌握指征，选择好患者，行非手术治疗是可行的。

本院2002年3月-2011年5月共收治外伤性脾破裂92例，其中21例行非手术保脾治疗。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料21例外伤性脾破裂患者，男13例，女8例，年龄4~47岁，平均31岁，其中儿童4例。

均为单纯性闭合性脾破裂，车祸12例，摔伤6例，砸伤3例，16例合并肋骨骨折，其中7例合并血气胸行胸腔闭式引流术。

以上病例中均无病理脾，无高血压、冠心病、糖尿病、血液病等内科慢性病史，腹腔积液量少，B超下盆腔积液量深度为
2.3~6 cm，脾损伤程度据CT检查，按1994年美国创伤外科协会制定的脾损伤分级标准属Ⅰ~Ⅱ级，血流动力学基本平稳。

1.2 治疗方法所有病例入院后均行外科多参数监护，留置尿管，补液、配血、备血，早期应用止血药，应用抗生素预防感染，营养支持，适当镇静剂解除患者的紧张恐惧、烦躁情绪，禁食水3~7 d，胃肠减压，绝对卧床1~2周，保持大便通畅，每日测血红蛋白浓度，床旁超声至病情平稳。

2 结果
19例非手术治疗保脾成功(包括4例儿童)，随访3~6月，无迟发性脾破裂；中转开腹手术2例，其中1例保守治疗15 h，经输血800 ml，血流动力学不平稳而中转开腹行脾切除加脾种植术，1例保守治疗36 h发现腹膜炎加剧，腹胀明显，行开腹手术，术中发现合并空肠破裂，行肠修补加脾切除、脾种植术。

本组无死亡病例。

3 讨论
3.1 脾脏功能及其重要性随着近年来脾脏外科基础研究和临床研究的深入开展，对脾脏的功能也有了新的认识。

脾脏是体内最大的淋巴器官，具有造血、储血、滤过病原微生物及衰老畸形的红细胞、血小板的功能，又具有免疫调节、抗感染、抗肿瘤及内分泌功能。

脾切除术后可致机体抗感染能力下降，易出现切口感染、腹腔感染、呼吸道感染等感染性疾病，特别是小儿，易出现脾切除术后凶险感染；脾切除术后失去了免疫监视功能，增加了发生恶性肿瘤的几率。

由于失去了脾滤过衰老畸形的红细胞和血小板的功能，使血液黏稠度和血小板数增多，易出现血栓。

虽然经过大量对脾脏的研究，但目前对其功能的认识还有一定
的局限性，比如脾脏功能究竟有多大，有多少，还有待于进一步研究[1]。

3.2 脾脏外伤认识的变化由于脾实质脆弱，血流丰富，受外伤后易破裂，在闭合性腹部外伤中，脾破裂占20%~40%，是内脏损伤之首。

多年来由于受“切脾无害论”的影响，使脾切除术成为处理脾外伤的首选方法。

自二十世纪七八十年代发现了脾切除术后凶险感染及脾功能、脾脏解剖学的深入研究，进入了“保脾有益论”阶段，在我国各大医院兴起了各种保脾手术，遂出现了“选择性保脾“阶段，并制定了脾外伤严重程度的分级标准和保脾方案。

由于B超、CT等技术的开展和应用，已能较准确地判断脾损伤的程度和有无合并其他内脏损伤，加之在手术中时有发现脾破裂所致的出血已停止或已愈合的现象，产生了选择性非手术保脾的觀点。

据统计约有25%的脾外伤可用非手术治疗，特别是儿童，由于脾被膜占比例较大，可有效填塞较小出血，血管平滑肌丰富且弹性好，破裂后可有效收缩止血，使儿童脾破裂保守治疗成功率达70%[2]。

3.3 非手术治疗保脾患者的选择经过笔者对参考文献[3-5]的理解，结合笔者的实际经验，总结以下几条非手术治疗指征：(1)单纯性、闭合性脾破裂，不合并腹部其他脏器损伤。

(2)血流动力学稳定，输血量<800 ml。

(3)年龄<50岁，因老年患者脾结构老化，弹性差，不易止血。

(4)有外科重症监护及中转开腹手术的条件，随时能复查血常规和床旁B超，有足够的血源。

(5)不合并内科慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、病理脾、血液病等。

(6)10 h内B超查盆腔积液深度<5 cm。

(7)家属的充分理解。

本组中转开腹手术2例，其中1例保守15 h，经输血800 ml，查B超腹腔积液深度约7.5 cm，血流动力学不平稳而开腹手术，另1例为保守36 h发现腹膜炎加剧，腹胀明显，行开腹手术，术中发现合并空肠破裂，行肠修补加脾切除术。

3.4 治疗行补液，早期应用止血药、抗生素、胃黏膜保护剂及营养支持的同时，严密观察病情变化，注意腹部症状和体征的变化，包括：(1)建立有效的静脉通路，交叉配血、备血。

(2)密切观察血流动力学变化，包括血压、心率、尿量等，防治失血性休克，收缩压维持在90~110 mm Hg，尿量每小时不低于30 ml，条件许可时可监测中心静脉压，调节输液速度，因血压过高可致出血不易自止或再出血；如收缩压持续低于90 mm Hg，心率持续高于120次/min，经输血2~4 U不能缓解者，应果断手术。

(3)观察腹部体征，如出现腹膜炎加剧、全身情况不佳，考虑合并空腔脏器损伤者，应果断手术。

(4)测血红蛋白浓度，床头B 超在受伤早期每6小时一次，如血流动力学参数稳定，72 h后可改为每12小时一次。

若血红蛋白浓度持续下降或B超测盆腔积液深度72 h内大于7 cm或脾脏体积逐渐增大，应中转手术；因患者不能随意搬动检查CT，血红蛋白浓度又受补液量的影响而变动，B超能相对准确地监测腹腔出血量、器官损伤的范围和程度，为手术或保守提供依据[6]。

(5)对于72 h以后，腹腔出血量较多，B超盆腔积液量超过7 cm且增长缓慢，脾脏体积无明显增大，生命体征平稳者，可超声定位经皮置管引流，便于观察是否有再出血、单位时间的出血量，部分也可观察到是否有食物残渣，减少后期腹腔粘连。

(6)绝对卧床1~2周，10 d后可在床上适当活动，根据病情3~4周可下床轻度活动。

禁食、胃肠减压、保持大便通畅。

本科的做法是在病情平稳后(B超腹腔积液量未增加、生命体征基本平稳)，给予中药大承气汤加味，煎取汁400 ml，200 ml灌肠，200 ml自胃管内缓慢滴入，
通大便后给予流质饮食，因用力排便可使腹压增高，增加再出血风险，早期进食可减少肠道菌群移位、腹腔感染的几率。

(7)家属应充分理解保脾的意义，每日向家属谈病情。

在基层医院，为了减少医疗纠纷，家属的理解也同样是保守治疗的必要前提，对于家属不理解的，即使符合保脾指征，也应慎重考虑是否开展非手术保脾。

3.5 缺点(1)保守治疗过程中有可能存在未被发现的其他脏器损伤。

(2)保守治疗过程中没有针对性的措施与干预，主要靠医生的观察和准确判断，有较大的被动性，对此要有充分的认识。

(3)保守治疗失败后不易被家属理解，风险和医疗纠纷发生率高。

(4)保守治疗失败改手术者，保守时间越长，经济负担越重。

总之，脾脏破裂的非手术治疗，可减少患者的痛苦和创伤，避免手术的并发症，只要严格掌握指征，选择好患者，加强生命体征、腹部症状和体征、B超、血常规等的监测，做好家属思想工作，始终牢记“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，创伤性脾破裂行非手术治疗是可行的。

参考文献
[1] 姜洪池，赵宪琪.关于发展我国脾脏外科的若干看法[J].中国实用外科杂志，2004，24(12)：708-709.
[2] 吕新生.实用临床普通外科学[M].长沙：中南大学出版社，2006:1737-1744.
[3] 万晓东，李德春.创伤性脾破裂保守治疗30例临床分析[J].苏州大学学报，2003，23(2)：225-226.
[4] 王亚军，刘强，李铎，等.外伤性脾破裂的保脾治疗现状[J].中国综合临床，2005，21(9)：856-858.
[5] 张牧，姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志，2009，29(5)：377-378.
[6] 愈松，刘文英，唐耘熳.动态超声监视下非手术治疗脾破裂12例[J].实用儿科临床杂志，2004，19(4)：320-321.
(收稿日期：2012-02-27) (收稿日期：陈丹云)。