住院医疗互助保障金给付申请表doc-上海电力学院退管会,
上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(试行)
上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(试行) 文章属性•【制定机关】•【公布日期】2001.04.01•【字号】•【施行日期】2001.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】离退休人员管理正文上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(试行) 为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。
作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(试行)》(以下简称本计划)。
保障对象第一条凡属于上海市城镇职工基本医疗保险保障范围的本市退休职工，均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织，团体加入本计划。
参保人数原则上不少于本单位退休职工总数的80％(以“上海市职工社会保险基金结算表”中补充资料栏月末领取养老金人数为准)且不少于10人。
第二条投保单位投保时必须填写《投保单》、将参保退休职工的姓名和身份证号输入电脑、制成电脑盘片(要求FOXPRO或EXCEL)并打印两份名册。
保障期限第三条本计划保障期限为一年，于缴纳保障费并交齐符合要求投保单、电脑盘片和两份名册(姓名、身份证号)及上月或本月的“上海市职工社会保障基金结算表”复印件的次日零时起到保障期满日的二十四时止。
保障费第四条保障费缴纳标准：投保时每人实际缴纳50元保障费，其余由政府及有关部门补贴。
第五条被保障人在保障期限内只能投保一份，超出的份数视作无效。
保障责任第六条本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗：1、住院治疗；2、急诊观察室留院观察治疗；3、门诊大病(具体定义见附则，下同)治疗；4、家庭病床治疗；第七条首次投保执行30天免责期。
免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)结算支付医疗费用之后，本会对个人自负部分的医疗费用(不包括本人起付标准之内的医疗费用，下同)分别按一定比例给付补充医疗保障金。
员工互助基金申请表
附件
互助基金申请表
— 1 —
说明：1.家庭主要成员：申请人的配偶、父母、子女、兄弟姐妹的情况；
2.住院费用：除医保报销、进口药物外个人承担总共多少
3.提交材料：申请表、诊断证明、入院证明、出院证明、住院发票、住院清单（职工真系亲
属重疾需提供证明关系的户口本，结婚证等）；
4.各单位工会主席负责本单位申报职工资料的审核并签字上报；
5.互助基金体现透明、公正，严禁瞒报，虚报，发现信息不真实，公司将严肃处理，取消一
切评优、评先，职务（职级）晋升资格，并报人事部备案，计入个人档案。
— 2 —。
大学教职工大病医疗互助会会员救助申请表
大学教职工大病医疗互助会会员救助申请表
敬爱的领导：
我是您单位的一名大学教职工，由于近期身体不适，被确诊为肝癌晚期病患，需要进行大量的治疗及手术，医药费用巨大，个人难以承受。
我了解到贵单位为大学教职工开展了大病医疗互助会，非常感激并希望能够申请至此获得一定的救助。
以下是我提供的相关证明材料及申请表：
基本信息
姓名：
性别：
年龄：
所在部门：
联系电话：
疾病情况
患病名称：
病程：
医院名称：
主治医生及联系方式：
治疗方案及费用
治疗方案：
费用预估：
家庭及财务状况
家庭成员及年龄：
家庭月收入：
家庭主要负责人：
家庭分摊比例：
申请理由及意愿
申请理由及意愿：
以上是我提供的申请表，同时我也将相关的证明材料附上。
希望贵单位能够给予一定的支持和帮助，谢谢！
敬礼
申请人：XXX
提交日期：XXXX年XX月XX日。
xxx大学医疗补助基金申请表
注：一、“申请补助原因”必须真实并符合管理办法第一条的规定：患重大疾病、自付医疗费用高、家庭经济特别困难三条同时具备。
二、“基层单位意见”应是单位党政工商得的一致意见。
xxx大学医疗补助基金申请表
单位：
姓
名
性别Biblioteka 年龄职称职务
月工资
收入
配偶姓名
单位
职称
职务
家庭人口
月家庭总收入
何时患
何疾病
申
请
补
助
原
因
一、疾病程度，何时何地如何治疗（住院、手术、化疗等）：
二、今年发生医疗费用总额及自付金额：
三、家庭经济困难程度（收入、支出、外助）：
基层单位意见
公章
年月日
基金管理小组评定意见
XX市职工互助互济会在职职工住院医疗费用补助申请表【模板】
申请时间： 年 月 日
注：表格内容需全部填写完整
**市职工互助互济会
在职职工住院医疗费用补助申请表
被保障人单位
本人联系电话或手机号码
被保障人姓名
性别
身份证号码
银行卡号
（所属银行）
计划确认书号码
互助保障期限
自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止
免责期限
自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止
入院时间
出院时间
诊治医院
本年度补助次数
ห้องสมุดไป่ตู้第 次
患病名称
单位工会意见
单位工会盖章
年 月 日
被保障人申请补助提供资料
1.经参保单位工会加盖公章的《在职职工住院医疗费用补助申请表》
2.被保障人身份证复印件
3.医疗卫生单位统一住院费用结算收据（发票）原件
4.特殊病种门诊费用补助的还需提供医保办核发的就医卡原件及复印件
5.异地就医的需提供住院发票复印件和医保费用结算单或回当地医保中心结报的住院费用结算单,外配药品(属于特殊门诊报销范围的)也要提供费用结算单
互助保障金申请书
单位名称
计划类别
□住院医疗□住院津贴□意外伤害□重大疾病
□女工□住院+重疾
申请人姓名
手机号码
身份证号码
银行名称
卡号
代办员姓名
电话号码
个人申请
本人是xxxxxx会员因 病于 年 月 日 至 年 月 日在院
治疗，现将申领保障金所需证明材料上报兰州办事处，望办事处予以
办理。为盼！
申请人：
申请日期： 年 月 日
申请人所在单位（盖章）
备注
1、信用卡、银行存折无法办理打款业务。
2、在xx所有参保单位（包括中央直属单位、省属单位），需提供xxxx。
3、银行名称中须填写大行名称，如“中国工商银行”、“中国建设银行”等，无需填写具体的分行、支行名称。
医疗互助金缴费申请书模板
医疗互助金缴费申请书尊敬的XX单位领导：我谨代表本单位，向贵单位申请参加医疗互助金缴费活动。
现将有关情况说明如下：一、单位基本情况本单位成立于XX年，主要从事XX行业。
目前，单位员工总数为XX人，其中在职职工XX人，退休职工XX人。
一直以来，我们重视员工的福利保障工作，为员工缴纳了基本医疗保险、失业保险、工伤保险等社会保障费用。
二、申请参加医疗互助金缴费的原因近年来，随着医疗费用的不断上涨，职工们在面临疾病困扰时，负担日益加重。
为了缓解职工的医疗压力，提高职工的幸福感，我们决定申请参加医疗互助金缴费活动。
通过这种方式，我们希望为职工提供一份额外的医疗保障，使他们在面临疾病时能够得到更多的关爱和支持。
三、医疗互助金缴费标准及方式根据相关规定，我们计划为本单位职工缴纳医疗互助金。
缴费标准为每人每年XX 元，单位整体缴费总额为XX元。
我们将按照相关规定，通过银行转账的方式，将互助金缴费至指定账户。
四、医疗互助金的使用和管理医疗互助金将严格按照相关规定进行使用和管理。
我们将设立专门的医疗互助金管理小组，负责互助金的缴纳、使用和监督工作。
在使用互助金时，我们将严格按照申请程序和审批流程进行，确保每一笔费用都用于真正需要帮助的职工身上。
五、申请医疗互助金缴费的意义参加医疗互助金缴费活动，不仅能够为职工提供一份额外的医疗保障，还能够增强单位的凝聚力和向心力。
在职工面临疾病时，单位能够给予及时的帮助和支持，使职工感受到单位的温暖和关爱。
同时，这也将激励职工更加努力地工作，为单位的繁荣和发展贡献力量。
综上所述，我们诚挚地申请参加医疗互助金缴费活动。
我们相信，通过这种方式，能够为职工提供更好的医疗保障，提高职工的幸福感和满意度。
在此，我们感谢贵单位对我们工作的支持和关心，期待您的审批。
此致敬礼！申请人：XX单位：XX日期：XX年XX月XX日。
在职工职工住院互助金申请表
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
(云)在职工职工住院互助金申请表
单位名称 计划书编号 经办人 会员姓名 会 治疗医院 员 信 开户行名称 息 银行账号 情 况 说 明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 手机号码 单 位 证 明 名 至 互助活动 名 称 会费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 请同时按申请项目提供相应材料： 互助项目 住院医疗 互助金 门诊特病 互助金 应提供资料编号 1、2、3、4 1、2、3、4、5 资料内容
（单位盖章）
大额补（救） 1、2、3、4 助互助金 意外伤残 互助金 意外身故 互助金 住院津贴
1、2、3、4、6
1、2、3、4、7、8、9
1.会员身份证复印件； 2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或存折复印件； 3.计划书、会员所在名单页复印件； 4.由医疗机构出具的职工基本医疗住院费用结算单、医疗 收费票据和出院记录【住院津贴需提供二级（含）以上医 疗机构】； 5.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表、住院用药 治疗清单、相应处方； 6.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明; 7.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事 故处理机关出具）的死亡证明； 8.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明； 9.受权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益 人身故）。
1、2、3、4
职工医疗互助金补助申请表
医保统筹自负金额
个人负担金额
有效凭证
□ 住记录单 □ 医保核算清单
□ 出院小结 □ 疾病证明书 □ 医疗费用发票
主管领导意见：
签字（盖章）：
年月日
公司职工医疗互助金管理小组意见：
签字：
年月日
总经理意见：
签字：
年月日
签字：
年月日
职工医疗互助金补助申请表
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
家庭住址
所在部门
入职时间
联系电话
申请事由
个人参加医疗保险类型 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 □ 新农合
医保机构核定报销项
职工医疗互助金补助项
医疗总费用
核定可补助金额
医保实际可报销金额
公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额
公司医疗互助金补助金额
三、住院医疗综合互助保障计划互助金给付申请表
互助金给付申请表
参加单位
会员姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书确认书号码
手机号码
保障期限
自 年 月 日至 年 月 日
住院医疗免责期
自 年 月 日至 年 月 日
重大疾病免责期
自 年 月 日至 年 月 日
入出院时间
诊治医院
本年度申请次数
第 次
银行卡号
开户银行名称
患病名称
单位工会
意 见
单位工会盖章
年 月 日
申请互助金给付需提供资料
1.会员身份证原件，复印件；
2.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件；
3.出院证原件，复印件；
4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件；
5.费用明细清单原件、复印件；
6.受益会员本人银行卡原件、复印件；
7.其他资料（1）申请特殊门诊给付的会员，需提供《筹支付结算表》；（2）申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（3）因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。
8.申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件。
申请时间：年月日
住院医疗互助保障金给付申请表doc-上海电力学院退管会,
上海市职工保障互助会
住院医疗互助保障金给付申请表参保单位名称参保编码
申请单位联系人联系电话
被保障人姓名身份证号
被保障人地址联系电话
给付项目1. 在职住院□治疗项目：3－住院4－门诊大病5－家庭病床
2. 住院起付标准津贴□
3. 住院天数津贴□
4. 综合保障计划□A类B类C类D类
5. 退休住院□治疗项目：3－住院4－门诊大病5－家庭病床
治疗起止日期年月日至年月日医疗费收据张数
给付原因01 癌症03 尿毒症06 血透07 腹透08 放、化疗14 肾移植抗排异15 癌症中医药16 同位素17 介入
18 精神病21 肾移植00其他
填入相应代码：
付款银行选择
上海银行活期储蓄存折帐号
经办人：
农业银行活期储蓄存折帐号
交通银行卡号（仅限综合计划给付）申请单位盖章：
邮政储蓄银行养老金帐户（仅限退休给付）
年月日
上海市职工保障互助会盖
受理人：审核人：年月日。
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上海市职工保障互助会盖
受理人:
治疗起止日期
年 月日至年月日
医疗费收据张数
给 付 原 因
01癌症03尿毒症06血透07腹透08放、化疗
14肾移植抗排异15癌症中医药16冋位素17介入
18精神病21肾移植00其他
填入相应代码：
付 款 银 行 选ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ择
上海银行活期储蓄存折帐号
经办人：
申请单位盖章：
年 月日
农业银行活期储蓄存折帐号
交通银行卡号（仅限综合计划给付）
上海市职工保障互助会
•住院医疗互助保障金给付申请表
参保单位名称
参保编码
申请单位联系人
联系电话
被保障人姓名
身份证号
被保障人地址
联系电话
给 付 项 目
1.在职住院口
治疗项目：3—住院4—门诊大病5—家庭病床
2•住院起付标准津贴□
3•住院天数津贴□
4.综合保障计划口
A类B类C类D类
5.退休住院口
治疗项目：3—住院4—门诊大病5—家庭病床