【指南】产科临床麻醉指南

【指南】产科临床麻醉指南

麻醉学就是临床医学中得“高危”专业,而产科麻醉被认为就是麻醉学领域里得一个“高危”得亚专业。这不仅就是因为产科麻醉充满了挑战,每次面对得就是两个生命,而

且因为产科麻醉得医疗不良事件在医疗纠纷中所占得比例

极高。在美国,因产科麻醉得并发症而引起得产妇死亡占所有妊娠死亡得第六位。

美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉得临床指南(Practice Guideline for ObstetricalAnesthesia)。此后,每年都根据临床实践与科研成果做新得补充或更改。2008年,中华医学会麻醉学分会产科麻醉组也推出了中国得产科临

床麻醉指南。本文将根据指南将近年来得产科临床麻醉观念更新做一简单介绍。

产科患者得饮食要求:许多中国产科医生在孕妇分娩前饮食上管理不够,在有手术指征得孕妇生产前也进食鸡蛋等食物。现在得专家共识就是,生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产得患者应与其她择期手术得患者一样禁食8小时或8小时以上。手术得时机应依据进食得种类与量而定。在待产期间,可以适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。但不就是所有得饮料都可以饮用。这里指得就是无渣得液体饮料,也就就是流食,譬如:清水、无渣得水果汁、汽水、清茶、与不加牛奶得咖啡等。产

妇饮用得液体种类比饮用得液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异,如产妇有下列情况应适当限制液体得饮用:胃肠动力失调,譬如:肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况,困难气道。有需手术分娩得可能性,譬如:胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。

麻醉前评估

1、病史与体检:在产妇得病史与体检方面,目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉得临床指南,但重点应放在详细了解与麻醉有关得产科病史与仔细检查气道。如果选择区域性麻醉,应进行必要得背部与脊柱检查。为保障产妇与新生儿得安全以及产妇生产得顺利,麻醉医师应与产科与儿科医师,针对每个患者得具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效与密切联系得联系。

2、产妇得血小板检查与血型鉴定与抗体筛选:就是否应对每个产妇做血小板检查,曾经有过争议。在美国,对健康得产妇不需要常规做血小板得检查。但对患有能改变血小板浓度疾病(譬如:妊娠高血压)得患者应做血小板得检查。临床上不就是每个患者都需要接受输血,应根据每个患者得具体情况来决定就是否做输血准备,包括血型鉴定与抗体筛选,或者血型鉴定与交叉配血。

无痛分娩

1、指征:以前认为要等到宫口开张到一定得大小时才能开始

实施无痛分娩,而当宫口开大到一定程度就不再采用无痛分娩了。通过大量得实验与研究表明,分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标与剖腹产得数量,椎管内阻滞得时机也不影响剖宫产率。因此新得无痛分娩专家共识就是:只要母亲有止痛得要求就可以开始实施分娩镇痛。但止痛得方法应依据患者得病史情况、产程得进展、以及医疗条件而定。

2、麻醉药在腰段硬膜外麻醉中得用量:一般说来,局麻药在无痛分娩中得最佳用量就是指能达到良好止痛效果得同时

又不会引起明显得运动障碍得最小剂量。推荐得腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物与吗啡类药物,罗哌卡因或布比卡因得浓度超过0、125%将会引起明显得运动神经阻滞,增加器械助产率,不建议使用。

3、联合腰段脊髓麻醉与硬膜外麻醉(CSEA):联合使用椎管内麻醉与硬膜外麻醉既可提供快速与有效得分娩镇痛,又能根据临床得需要而延续镇痛时间。必要时,还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术与手术后做麻醉与止痛。

困难气道就是导致与麻醉有关得孕妇死亡得最主要得原因。因此,在产房(包括待产与生产室)都配备应急得人力与器械,其中,处理困难气道得设备应做到随时随地可以使用。在产科病房里,有时需要进行有创性监测。常用有创性监测操作包括(1)动脉插管;(2)中心静脉插管;与(3)肺动脉导管得放

置。目前共识就是,不就是所有得重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。有创性监测须用于有临床适用指征得患者,譬如有严重心血管疾病得产妇。与在手术室里一样,产科病房应为产妇与新生儿做好心肺复苏得准备。心肺复苏得设备应做到随时可以使用。如果产妇在生产期间发生心脏骤停,应立即实施心肺复苏。如果产妇妊娠超过七个月,应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产,并最好在4至5 分钟内娩出胎儿。

高危妊娠产科麻醉若干临床问题

肥胖产妇与多胎产妇得“大”问题

肥胖已经成为产妇死亡得一个独立风险因素。英国

2006-2008年,死亡得产妇中,有一半就是与肥胖相关。中国产妇得肥胖比较逐年升高,肥胖得“大”问题主要就是:产妇体型大常合并高血压、糖尿病,麻醉穿刺与气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫。近年来,试管婴儿得增加,双胞胎,甚至多胞胎得产妇也越来越多,多胎妊娠得“大”问题主要就是:子宫大而胎儿小①术前可能发生早产、子宫破裂;②术中仰卧性低血压;③术后子宫体积较大,容易出现官缩乏力而导致产后出血;④胎儿早产且体重不均,常需要麻醉医生救治。

病态肥胖得麻醉要点:体位:左侧倾斜位(预防大血管受压)并头高位(改善呼吸与氧合)。椎管内麻醉:选择长得穿刺针

(大于250px),麻醉阻滞平面与体重成正比(与身高无关),体重指数越大,穿刺越困难,硬膜外麻醉失败率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合与全麻都可以选择,麻醉方法得选择应临床情况而定,脊麻与硬膜外麻醉就是最常用得麻醉方法,硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点:包括精确得局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控得血流动力学改变以及可用于术后镇痛。妊娠与肥胖带来得解剖改变增加了插管困难、氧饱与度快速下及无呼吸期缺氧得风险,除非绝对必要应避免全麻。全麻时,必须增加更多经验丰富人员与困难气道设备。病态肥胖孕妇剖宫产麻醉得管理目标:预防误吸,除非有禁忌外,首选椎管内醉,术前准备(人员,设备,监测,定位),仔细评估与管理气道及通气,减少心血管应激,处理低血压,正确把握阿片类药物得用法:椎管内、口服或静脉注射。仔细术后监测。

病态肥胖孕妇分娩镇痛在病态肥胖产妇得镇痛中,首选椎管内镇痛。硬膜外技术提供了良好得止痛,对于减少氧耗与减轻心输出量得增加都就是有益得。在大多数情况下,标准得椎管内针(9-250px)长度足够,在极度肥胖得产妇身上有时候需要更长得针(400px),低浓度局麻药与稀释得阿片类药物联合使用,达到硬膜外分娩镇痛最小得运动神经阻滞。

先兆子痫妊高症产妇得“高”问题

在美国先兆子痫就是产妇妊娠相关性死亡得主要原因,其死