产科麻醉临床指南(2008年)

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呼吸性碱中毒致血管收缩 孕妇氧耗增高 宫缩间歇期低CO2致呼吸减弱 宫缩间歇期低CO2致呼吸减弱 CO2
孕妇胎儿发生缺氧
孕妇呼吸道粘膜呈充血状态，更易引起 出血和水肿，全麻气管插管时操作务必பைடு நூலகம்要熟练、轻柔 ！
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神经系统
孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性 敏感性都增高； 敏感性 孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药 的需要量 需要量减少； 需要量 孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟 醚MAC分别比正常降低25%和40%。
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吗啡
胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就 会造成胎儿明显的呼吸抑制 呼吸抑制，现已被哌替啶、芬太 呼吸抑制 尼等药取代。
瑞芬太尼
短时效µ阿片受体激动剂 阿片受体激动剂，血液中被非特异性 阿片受体激动剂 酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积 无蓄积 效应。 效应。
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氯胺酮
可迅速通过胎盘，静注1-1.5mg/kg 对胎儿没有明 显影响，一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作 用，故高血压的孕妇禁用。
异丙酚
可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可 抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚 妊娠期异丙酚 除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。易发生低 除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉 血压，影响胎儿血供，故应慎重。
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布比卡因丙基同型化合物的S 布比卡因丙基同型化合物的 异构体 同分异构体 （布比卡因） 布比卡因） S R 布比卡因的S 布比卡因的 异构体 产生毒性作用 左旋布比卡因 罗哌卡因 低浓度时有明显的运动－感觉神经阻滞分离
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罗哌卡因 代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低， 而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿 的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间 短，相对布比卡因更为安全。 硬膜外分娩镇痛： 硬膜外分娩镇痛：常用浓度为0.075～0.125% 罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因
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依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管反 应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托 咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。 肌肉松弛剂 具有高度的水溶性和高离解度，不容易通 过胎盘，对胎儿几乎没有影响。
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神经肌肉阻滞药
蛋白质
麻醉性镇痛药
哌替啶 1、剂量、起效和作用时间 新生儿呼吸抑制 Apgar 评分 2、新生儿的抑制作用
神经行为能力评分
用药的剂量、给药－ 用药的剂量、给药－胎儿 娩出的时间有明显的相关性 胎儿娩出前一个小时内或4 小时以上给常 规剂量的哌替啶，对新生儿基本无抑制！
产科麻醉临床指南(2008年)部分解读 产科麻醉临床指南(2008年 (2008
南京医科大学附属常州二院麻醉科 恽伟方 yhfdoctor@163.com
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2010年4月10日下午 年 月 日下午
波兰总统莱赫-卡钦斯基等 名政要在俄斯摩棱斯克坠机身亡 波兰总统莱赫 卡钦斯基等88名政要在俄斯摩棱斯克坠机身亡 卡钦斯基等 名政要在俄斯摩棱斯克坠机身亡!!!
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镇静安定药
安定 镇静和抗焦虑，容易通过胎盘，静脉注 射10mg 在30~ 60 秒内，或肌肉注10~20mg 在3~5 分钟内即可进入胎儿。在新生儿的半 衰期较长，可导致胎儿出生后镇静、肌张力 镇静、 镇静 减退、发绀以及对应激的损害。 减退、发绀以及对应激的损害
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剖宫产的麻醉
麻醉前的评估 剖宫产麻醉注意事项 麻醉方法
由戚区人民医院麻醉科周薇主任详细讲 这里不再赘述！ 解，这里不再赘述！
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高危妊娠产科麻醉
高危妊娠 1、前置胎盘和胎盘早剥 、 2、妊娠高血压综合征 、 3、其他妊娠合并症 、 A、妊娠合并肺动脉高压； B、妊娠合并哮喘； C、妊娠合并免疫功能紊乱（SLE）； D、妊娠合并糖尿病、甲亢；
妊娠期生理改变
心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 其他系统
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心血管系统
血容量
孕妇总循环血容量
（妊娠33周达最高峰） 妊娠33周达最高峰） 33周达最高峰
心脏病产妇 循环超负荷 心 血有形成分 力 衰 竭 急 性 肺 水 肿
血浆
肺 充 血
氧化亚氮 可迅速通过胎盘，有较强的镇痛作用，对 母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子 宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲 有利。应警惕弥散性缺氧 弥散性缺氧，不能单独用于麻 弥散性缺氧 醉维持。
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氟烷、 氟烷、安氟烷和异氟烷 高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫 收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产 的麻醉维持最好使用较高浓度（50%）的氧 化亚氮复合低浓度（＜1%）的安氟烷或异氟 烷。 抑制程度：氟烷＞安氟烷＞异氟烷 ＞ ＞
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芬太尼 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使 用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮 纳络酮的 纳络酮 使用率明显升高； 使用率 低浓度的局麻药复合小剂量 小剂量的芬太尼从硬 小剂量 膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影 响。
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产科麻醉与普通麻醉的区别
病理生理改变 药物代谢动力学、药物效应动力学变化 麻醉方式选择、注意事项 特殊病例的麻醉处理
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左旋布比卡因 能通过胎盘，临床药效相似，但其安全性明 显高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡 因更适合 更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。 更适合 利多卡因 最常用的局麻药，起效迅速且能用于维持麻 醉，心脏毒性小，对母婴影响小。近年来有研 究认为2%以上浓度的利多卡因溶液可能引起短 暂而轻微的神经刺激 神经刺激。 神经刺激
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前置胎盘和胎盘早剥的麻醉
麻醉前准备 循环功能状态、贫血程度、出凝血功能 （血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时 间和凝血酶原激活时间测定）、DIC 过筛试验， 防止失血性休克、DIC和急性肾功能衰竭的发 生。 麻醉方法 依病情轻重、胎心情况等综合考虑，可选 择全身麻醉或椎管内阻滞。
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产科麻醉临床指南(2008年 产科麻醉临床指南(2008年) (2008
姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺 大纲： 大纲： 一、 妊娠期生理改变 二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响 三、 剖宫产的麻醉 四、 分娩镇痛
氯丙嗪和异丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫病人，起解痉、镇 静、镇吐及降压作用。有研究报道氯丙嗪的抗 应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与 哌替啶、异丙嗪合用。
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全身麻醉药
硫喷妥钠 产科最常用的全麻诱导药，可迅速通 过胎盘，但进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被 胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。 大剂量可抑制新生儿呼吸，诱导剂量不超过 7mg/kg。 对脑似有保护作用 保护作用！ 保护作用
布托啡诺和纳布啡
合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg 布托啡诺 激动－拮抗药 激动 或10mg 纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg 吗啡的作 用相当；有封顶效应 封顶效应，可引起胎心改变，临床上没 封顶效应 什么特别的优点。
曲马多
主要作用于µ受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一， 受体， 受体 其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇 痛时间长，可维持4-6 小时，
生理性贫血
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第一产程子宫收缩 第二产程孕妇屛气 剖宫产
回心血量
心排血量 20％ ％ 腹内压 心脏负荷 循环系统明显波动
血液成分
凝血因子 纤维蛋白原 明显增多 血液高凝状态
妊娠期间血小板计数 妊娠期间血小板活性
基本不变 明显增强
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局部麻醉药
布比卡因 具有较高的蛋白结合率，胎盘的转运率较低 （脐血和母血的浓度比为0.3 左右），临 0.3 床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿 没有影响。 心脏毒性： 心脏毒性：机理是阻滞心肌细胞的钠通道，且 更持久，不容易解离，美国FDA 禁止将0.75 布比卡因应用于产科麻醉。 ％布比卡因
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麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 麻醉药对母体、
胎盘屏障 麻醉性镇痛药 镇静安定药 全身麻醉药 局部麻醉药
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胎盘屏障
磷脂 胎盘膜 脂质屏障 脂溶性高 易通过胎盘 分子量小 电离度小 药物因素 影响因素 非药物因素 绝大多数麻醉药物都可以被 动扩散的方式通过胎盘 胎盘两侧的药物浓度差 膜的厚度 扩散面积 子宫、 子宫、脐静脉的血流速度
其他系统
内分泌方面 促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多， BMR增加；血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上 腺皮质功能亢进 亢进；肾素－血管紧张素－醛固 亢进 酮系统激活 激活，可抵消大量孕酮所致的排钠利 激活 尿及肾小球滤过率增高，防止负钠平衡及血 容量减少。
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呼吸系统
功能余气量（FRC）氧储存能力 功能余气量
子宫增大 膈肌上抬
FRC
15～20%） （15～20%）
补呼气量、余气量 （20%） 补呼气量、 ） 腹式呼吸减弱、 腹式呼吸减弱、胸式呼吸为主 潮气量 、肺总量基本不变 孕妇本身代谢增加
孕妇氧耗增高（约20％） ％） 胎儿因素 呼吸性碱中毒（PCO2＜20mmHg、PH 7.55） ＜ 、 ） 氧离曲线右移， 氧离曲线右移，组织氧释放容易
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咪达唑仑 高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘， 抗焦虑、催眠及抗惊厥，无镇痛作用，但可 降低吸入全麻药的MAC ，与麻醉性镇痛药有 协同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于 不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导 的产妇。
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消化系统
胃排空延迟
孕酮分泌增多 松弛平滑肌 子宫挤压 分娩时疼痛、 分娩时疼痛、焦虑 胃排空延迟
（进食后8-24 小时超声 进食后8-24 检查，41％的孕妇胃内 检查， ％ 还存留固体食物） 还存留固体食物）
胃内压增加，易返流、 胃内压增加，易返流、误吸 胎盘分泌的促胃酸激素， 胎盘分泌的促胃酸激素，孕妇胃酸的分泌 增加