溶栓操作流程
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急性缺血性卒中rt-PA 静脉溶栓治疗操作规程
(北京天坛医院经验,仅供参考)
一、rt-PA 静脉溶栓治疗程序
1、rt-PA 使用剂量为0.9 mg/kg,最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀,1 分钟内团注。将剩余的90%混匀后静点,持续1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2、监测生命体征、神经功能变化。
测血压q15min×2h,其后q60min×22h
测脉搏和呼吸q1h×12h,其后q2h×12h
神经功能评分q1h×6h,其后q3h×18h
24h 后每天神经系统检查
维持血压低于185/110mmHg。
如果发现2 次或持续性收缩压>185mmHg 或舒张压>110mmHg(血压检查间隔至少10 分钟),则给予拉贝洛尔10mg 静注,持续1-2 分钟以上(注意:如果患者有哮喘、>1 度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50 次/分,则应避免使用拉贝洛尔)。如果血压仍>185/110mmHg,可每10~15 分钟重复给药(同样剂量或剂量加倍),最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg 缓慢静注(注意:孕妇及哺乳期妇女禁用;主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。
如果血压仍>185/110mmHg,可重复给药(间隔至少为5 分钟),最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后,为维持其降压效果,可持续静脉点滴。液体按下列方法配制,通常将250mg 乌拉地尔加入静脉输液中,如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化钠的右旋糖苷40;如用输液泵,将20ml 注射液(=100mg乌拉地尔)加入输液泵中,再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分,维持给药速度为9mg/小时。
如果初始血压>230/120mmHg 并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳,或初始舒张
压>140mmHg,则:以0.5μg/kg/min 开始静点硝普钠,根据治疗反应逐渐调整剂量,最大剂量可达10μg/kg/min,以控制血压<185/110mmHg,并考虑持续性血压监测。
任何静脉降压治疗后,均要检查血压q15min×2h,避免血压过低。
3、rt-PA 输注结束后严格卧床24h。
4、rt-PA 输注结束24h 后重复CT/MR 检查。
5、用药后45 分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿,如果发现血管源性水肿应立即停药,并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
二、不可合并的药物
24h 内不使用静脉肝素和抗血小板药物,24h 后重复CT/MRI 没有发现出血,可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物;禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。
三、并发症处理
1、治疗过程中或治疗结束后24h 内,如发现神经症状加重(如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等),考虑出血并发症或输注过程中发现出血,则立刻停止rt-PA 输注,并复查头部CT。
复查血常规、PT、PTT 及纤维蛋白原。
可输4 单位的袋装红细胞;4 单位的新鲜冷冻血浆(每袋100ml,提前通知血库,需溶解40 分钟)或冷沉淀物;1 单位的血小板,特别是近期使用抗血小板治疗者(提前通知血库,需找临时献血员,4 小时以上的制备)。
请神经外科(或其他外科)会诊。
2、血管再闭塞的处理:在排除脑出血的前提下,给予低分子肝素4000-5000IU,每日两次,7-10 天。如血小板记数<80000/mm3,则停用。禁用普通肝素。
3、其他并发症的对症处理:降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。