避孕药具发放、随访登记表

附表二

规 格：单 位：

1、此表按照药具品种进行登记，每个品种一张表。

2、每季度随访一次，在“随访情况”中记录出现的副反应、失败原因等情况。

年避孕药具发放、随访登记表（村级）

品 名：

说明：3、每年10月10日前将上一年度的避孕药具发放、随访花名册报乡级备案