急性血源性骨髓炎概述(2)

一、实验室检查血象中白细胞计数增高，一般在10×109/L，中性粒细胞占90%以上。血培养可获得致病菌，但使用抗生素治疗后检出率明显下降。在寒颤高热期抽血培养或初诊时每隔2小时抽血培养1次，共三次，可提高阳性率。同时应作药物敏感试验，选用合理抗生素。二、局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出浑浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多量脓细胞或细菌即可确诊。三、X线检查发病14天内X 线无异常表现。早期X线检查表现为层状骨膜反应与干骺端骨质疏松。直径小于1cm的骨脓肿在X线上不易显示。当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时，会在X线片上出现干骺区散在性虫蚀样骨破坏，并向髓腔扩展，密质变薄，并依次出现内层与外层不规则。骨破坏的结果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构。少数病例有病理性骨折。四、CT可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。五、MRI检查根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断的价值。诊断诊断时应考虑疾病诊断和病因诊断两方面。X线表现出现较迟，故不能作为早期诊断的依据。急性血源性骨髓炎的诊断为综合性诊断。凡出现以下表现均应考虑本病的可能：1、急骤的高热和毒血症表现；2、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；3、该部位有一个明显的压痛区；4、白细胞计数和中性粒细胞增高。病因的诊断在于获得致病菌，血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值，为了提高阳性率，须反复作血培养。鉴别诊断一、蜂窝织炎和深部脓肿主要是与早期急性血源性骨髓炎不易鉴别。鉴别要点为：①全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状重。②部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎和深部脓肿则不见此处。

③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。软组织感染则局部炎性表现明显，如果难以鉴别，可借助MRI. 二、风湿病与化脓性关节炎儿童类风湿性关节炎也可以有高热。其发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，同时伴有肝、脾、淋巴结肿大。三、骨肉瘤和尤文肉瘤部分恶性肿瘤也可以有肿瘤性发热。起病不急骤，部位多数在骨干，特别是尤文肉瘤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管可以摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎容易混淆，必要时需作活组织检查。治疗一、全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。二、药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。（1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。（2）在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周。（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。（4）全身症状和局部症状均不消退。说明：①致病菌对所用抗生素具有耐药性；②有骨脓肿形成；③产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要。三、局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。四、手术治疗 1、手术目的①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗时间最好选在抗生素治疗48-72小时仍不能控制局部症状时。也有主张提前为36小时的。2、手术方法手术有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛明显的部位作纵形切口，切开骨膜，放出

骨膜下脓肿内高压脓液。如无脓液，向两端各剥离骨膜2cm，不宜过广，以免破坏骨密质的血液循环，在干骺端以4mm口径的钻头钻孔数个。如有脓液逸出，可将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分骨密质，称为骨开窗。一般有骨膜下脓肿存在时，必然还有骨内脓肿。不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔内。3、切口的处理①作闭式灌洗引流：在骨腔内放置两根引流管做连续冲洗与吸引，关闭切口。置于高处的引流管以1500-2000ml抗生素溶液作连续24小时滴注；置于低处的引流管接负压吸收瓶。引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性可拔除引流管。②单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管接负压吸收瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生素。③伤口不缝，填充碘仿纱条，5-10天后再作延迟缝合。