最新中医病历书写基本规范(2010版)

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历.第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行.要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名．进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断．中医治疗应当遵循辨证论治的原则.第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

病历书写基本规范(2010年正式版)

病历书写基本规范（2010年正式版）病历书写基本规范,2010版,卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010年3月1日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002?190号)同时废止。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

中医病历书写基本规范(21010版)

中医病历书写基本规范国中医药医政发〔2010〕29号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

中医病历书写规范

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二、病历书写基本要求
1.病历的基本概念病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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2.病历的价值病历是医务人员对患者的病情实施检
查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。
• (7)病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
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• (8)病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断及证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
• (11)各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
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(12)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
规范执行。要求文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正
确。
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• (5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• (6)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2010版病历书写基本规范解读

对比差异
2002 第五条病历书写应当使用中文和医学术语，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、正式中文译名的症状、体征、体征、疾病名称等可以使用外文。以使用外文。 2010 第五条病历书写应当使用中文。使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文。
新版《病历书写基本规范》新版《病历书写基本规范》内容
共五章三十八共五章三十八条：三十八条：基本要求（十条）第一章基本要求（十条）诊病历书写内容及要求（第二章门(急)诊病历书写内容及要求（五条）第三章住院病历书写内容及要求（十五条）住院病历书写内容及要求（十五条）打印病历内容及要求（三条）第四章打印病历内容及要求（三条）第五章其他（五条）
对比差异
2002 第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。修改时，修改时，应当注明修改日期，改日期，修改人员签名，并保持原记录清可辨。楚、可辨。 2010 第七条：上级医务人第七条：员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。责任。
对比差异
2010新增 2010新增
第七条病历书写过程中出现错字时，应当病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、用双线划在错字上，保留原记录清楚、可并注明修改时间，修改人签名。辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹。
2010年新增 2010年新增
第三条病历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素病历书写应当使用蓝黑墨水、墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔圆珠笔。色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。符合病历保存的要求。

2010版中医病历书写基本规范(中医药管理局)

中医病例书写基本规范国中医药医政发〔2010〕29号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

2010年最新病历书写基本规范全文

2010年最新病历书写基本规范全文来源：作者：日期：10-02-052010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

2010年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

《病历书写基本规范》2010年版

《病历书写基本规范》（2010年版）主编：国家卫生部医正司编出版社：科学出版社2010年版规格：1册32开定价：45.00元国家卫生部医政司编目录卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知病历书写基本规范第一章概论第一节：病历和病案在概念及历史第二节：病历的作用和意义第三节：病历的分类及组成第四节：病历书写的原则字及基本要求第五节：病历书书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门（急）诊病例书写要求与示例第一节：门（急）诊病历记录内容及基本要求第二节：初疹病历书写要求与示例第三节：复诊病历书写要求与示例第四节：急诊病历书写要求与示例第五节：门（急）诊会诊病历写要求与示例第六节：急诊观察室观察记录写要求与示例第三章住院病历书写要求第一节：住院病历书写内容及注意事项第二节：住院病历（俗称大病历）书写要求及格式第三节：入院书写要求及格式第四节：再次和多次入院记录书写要求及格式第五节：24小时内入出院书写要求及格式第六节：24小时内入院死亡记录书写要求及格式第七节：表格病历书写要求及格式第四章专科入院书写要求与示例第一节：呼吸科入院记录及示例第二节：心内科入院记录及示例第三节：消化科入院记录及示例第四节：内分泌科入院记录及示例第五节：肾脏病科入院记录及示例第六节：神经内科入院记录及示例第七节：血液科入院记录及示例第八节：精神科病例书写的要求及示例第九节：传染病科入院记录要求及示例第十节：结核科病历书写要求和示例第十一节：风湿科病历书写要求和示例第十二节：老年病病例书写要求及示例第十三节：肿瘤科病历书写要求及示例第十四节：皮肤科病历书写要求及示例第十五节：儿科病历书写的要点及示例第十六节：心理科病历第十七节：中医科病历书写在要点及示例第十八节：普通外科入院记录及示例第十九节：胸外科入院记录及示例第二十节：泌尿科入院记录及示例第二十一节：骨科入院记录及示例第二十二节：神经外科入院记录及示例第二十三节：心血管外科入院记录及示例第二十四节：肝胆外科入院记录及示例第二十五节：烧伤外科入院记录及示例第二十六节：肛肠外科入院记录及示例第二十七节：肾移植科入院记录及示例第二十八节：微创外科入院记录及示例第二十九节：整形外科入院记录及示例第三十节：美容外科入院记录及示例第三十一节：妇科病历入院记录及示例第三十二节：产科病历入院记录及示例第三十三节：眼科入院记录书写及示例第三十四节：耳鼻喉科入院记录书写及示例第三十五节：口腔颌面外科病历入院记录书写及示例第三十六节：高压氧诊疗记录书写及示例第五章病程记录书写要求与示例第一节：首次病程记录书写要求与示例第二节：日常病程记录书写要求与示例第三节：上级医师查房记录书写要求与示例第四节：疑难病例讨论记录书写要求与示例第五节：交（接）班记录书写要求与示例第六节：转出（入）科记录书写要求与示例第七节：阶段小结书写要求与示例第八节：抢救记录书写要求及示例第九节：会诊记录书写要求及示例第六章手术科室相关记录第一节：术前小结书写要求第二节：术前讨论记录书写要求第三节：麻醉记录书写要求第四节：手术记录书写要求第五节：术后首次病程记录书写要求第七章其他记录书写要求与示例第一节：病危通知单的书写要求及格式第二节：出院记录在书写要求及格式（含表格式出院记录）第三节：出院通知书的书写要求及格式第四节：死亡记录的书写要求及格式第五节：死亡通知单的书写要求及格式第六节：居民死亡医学通知书在书写要求及格式第七节：死亡病例讨论的书写要求及格式第八节：在死亡报告的书写要求及格式第九节：在死亡报告的书写要求及格式第十节：尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十一节：欠费通知书书写示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第一节：概述第二节：知情同意权履行主体及方式第三节：知情同意书书写形式肯内容第四节：必须允许履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节：允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节：知情同意书示例第十章医嘱第一节：概述第二节：长期医嘱的书写要求及格式第三节：临时医嘱在书写要求及格式第十一章护理文书第一节：护理文书概述第二节：护理文书书写内容及要求第十二章辅助检查申请单和报告单第一节：辅助检查申请单书写要求第二节：辅助检查报告单书写要求第三节：辅助检查申请单和报告单示例第十三章医疗预防保健文书书写第一节：职工医疗保健病历第二节：职工医疗保健处方第三节：定期健康查体第四节：计划免疫第五节：疫情报告及管理第十四章病历排列与整理第一节：病历排列顺序第二节：病历整理第十五章医疗事故（纠纷）鉴定意见书在书写第十六章病历档案管理第一节：病案现代化管理技术第二节：国际疾病分类（ICD）第三节：病案编号与分类第四节：医院随访工作第五节：电子病历（EMR）在临床上的应用第六节：病理复印及复制第七节：病历借阅第八节：病历封存第九节：疾病肯有关健康问题在国际统计分类（ICD_10）第十七章处方第一节：处方的类型第二节：处方的格式与项第三节：处方的书写第四节：处方的评价第五节：处方的管理第六节：处方的重要性第十八章病历质量考评方法及标准第一节：病历书写质量考评方法第二节：门（急）诊病历质量考评标准第三节：住院病历质量考评标准科学出版社 32开定价：45元注：另有《2010年版最新病例书写基本规范实施手册》人民卫生出版社 2010年3月出版 16开精装定价：198元。

2010中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范国中医药医政发〔2010〕29号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

病历书写基本规范(2010版)完整篇.doc

病历书写基本规范（2010版）-各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。

《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

现印发给你们，请遵照执行。

执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

病历书写基本规范(原卫生部2010版)

病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

新版中医病历书写规范医疗文书书写培训

30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后 24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。
2010版中医病历书写规范与2002版要求不同之处
病历书写基本要求方面的不同病历格式和内容方面的不同
病历书写基本要求方面的不同
1．病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。
第一章病历书写基本要求-病历的价值
病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。
病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。
第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求
4．24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成。
5．24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
6．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
ห้องสมุดไป่ตู้．病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
病历格式和内容方面的不同
1．门（急）诊病历记录的初诊病历记录和复诊病历记录均增加了中医四诊情况。
2．“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（俗称大病历）更名为“入院病历”。“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。
病历格式和内容方面的不同
3．新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、 “麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。

中医病历书写基本规范(2010最新版)

*名称* 中医病历书写基本规范(2010版)*册数* 16开1册*作者* 编委会*出版社* 科学技术文献出版社2010.7*定价* 36.00 元卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知国中医药医政发〔2010〕29号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。

《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。

现印发给你们，请遵照执行。

执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。

附件：中医病历书写基本规范二*一*年六月十一日目录卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知中医病历书写基本规范1 中医病历(案)书写通则1.1 文字、格式、用语及书写要求1.2 病历书写人员资格要求1.3 病历书写的时限1.4 病历的阅改1.5 其他2 中医病历(案)的标题名称3 住院病历(案)的排列顺序3.1 住院期间病历(案)排列顺序3.2 出院后病历(案)装订顺序4 门诊病历(案)格式及书写要求4.1 门诊初病历(案)记录4.2 门诊复诊病历(案)记录5 急诊初诊病历(案)记录5.1 急诊初诊病历(案)记录5.2 急诊复诊病历(案)记录5.3 急诊观察记录6 住院病历(案)格式及书写要求6.1 住院志6.2 病程记录7 专科病历(案)书写要点7.1 中医肛肠科病历(案)书写要点7.2 中医骨伤科病历(案)书写要点7.3 中医外科病历(案)书写要点7.4 中医妇科病历(案)书写要点7.5 中医儿科病历(案)书写要点7.6 中医针灸科病历(案)书写要点7.7 中医皮肤科病历(案)书写要点7.8 中医推拿科病历(案)书写要点7.9 中医耳鼻咽喉科病历(案)书写要点7.10 中医眼科病历(案)书写要点8 三级医师查房制度8.1 查房通则8.2 各级医师查房要求……9 医嘱10 辅助检查报告单11 住院病案首页签署制度12 中医病历（案）质量评价标准13 中医护理文书写内容要求附录。

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。