重庆市医疗保险政策文件和宣传资料

重庆市医疗保险政策文件和宣传资料
医疗保险政策文件和宣传资料
有关医疗保险的政策文件：
1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）
2、《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）
3、《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹大额医疗互助基金暂行办法》（渝劳社发〔2001〕63号）
4、《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》（渝劳社发〔2001〕58号）
5、《重庆市劳动和社会保障局关于加强基本医疗保险市级统筹定点医疗机构收取参保人员住院预付金和特殊疾病诊断管理的通知》（渝劳社办发〔2003〕44号）
6、《重庆市劳动和社会保障局关于公布重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构名单的通知》（渝劳社办发〔2003〕163号）
7、《重庆市离休干部医药费市级单独统筹管理暂行办法》（渝劳社发〔2003〕53号）
8、《重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办发有关问题的通知》（渝劳社办发〔2003〕265号）
9、《重庆市人民政府关于印发重庆市灵活就业人员医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2003〕87号）
10、《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法补充规定的通知》（渝府发〔2 003〕86号）
有关基本医疗保险宣传资料：
一、为什么要进行城镇职工基本医疗保险制度改革？
答：我市的公费、劳保医疗制度建立于20世纪50年代，在特定的历史时期，它在保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会稳定等方面发挥了积极作用。

但是，随着社会主义市场经济体制的建立和日臻完善，这种医疗制度的弊端日益突出，已经不能适应当今的社会经济体制。

特别是医疗保障的覆盖面窄，导致医疗费用的社会互济程度低，职工享受的医疗待遇差距过大，许多城镇劳动者不能纳入到社会医疗保障范围，给他们的生活和工作带来了很大的不便。

因此，公费和劳保医疗制度已到了非改不可的时候。

参保
怎么参加基本医疗保险？
二、哪些单位和人员要参加城镇职工基本医疗保险？
答：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均要参加基本医疗保险。

三、职工和退休人员怎样参保？
答：职工和退休人员参加基本医疗保险，由单位到单位所在区的医疗保险经办机构办理参保登记手续。

四、基本医疗保险市级统筹包括哪些范围？缴费标准是怎样规定的？
答：基本医疗保险市级统筹包括：重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域（以下统称“统筹区”）。

参保登记后，单位和职工按规定缴纳医疗保险费，具体标准如下：职工按本人工资(企业职工以工资总额，事业以固定工资加活动工资，机关以4项工资之和)总额的2%缴纳基本医疗保险费，个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资300％的，按300％计算；低于上年度本统筹区职工平均工资60％的，按60％计算。

单位按本单位职工工资的8%缴纳基本医疗保险费，本单位退休人员占在职职工的比例超过35％的，由单位按本单位在职职工人均缴费基数的8％，按月为超过35％以上的每位退休人员缴纳基本医疗保险费。

单位和个人缴纳医疗保险费的次月即享受基本医疗保险待遇。

单位和个人缴纳的医疗保险费由地税部门统一征收。

五、缴费年限怎么计算？
答：用人单位在2004年12月31日前参加基本医疗保险，参保人员的缴费年限，以参保前符合国家计算连续工龄的工作年限和参保后的实际缴费年限合并计算；用人单位在2004年12月31日后才参加基本医疗保险的，其参保人员在2004年12月31日前符合国家计算连续工龄的工作年限视同缴费年限，但2005年1月1日至参加基本医疗保险前的工作年限不再视同缴费年限。

六、缴费年限不足有什么影响，怎么解决？
答：2002年1月1日后，按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限不足30周年的。

按本单位上年度职工平均工资的8％为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，可以享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

七、什么是大额医疗保险？
答：为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建立了大额医疗保险制度。

大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位职工和退休人员缴费基数的1%，职工和退休人员个人每人每月按2元钱缴纳大额医疗保险费。

参加基本医疗保险市级统筹的用人单位及职工和退休人员，在参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗费互助保险。

职工和退休人员缴纳了大额医疗保险费的即享受大额医疗保险待遇，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时由大额医疗保险支付其医疗费用。

大额医疗保险支付医疗费用的范围同基本医疗保险相同。

个人账户和统筹基金
基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

八、个人帐户如何组成的？
答：参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户，除此之外，单位缴纳的医疗保险费还要按照一定比例划一部分到个人帐户。

参保单位缴纳的医疗保险费按照下列比例划入个人帐户：
九、个人帐户怎样使用？支付范围是哪些？
答：职工和退休人员参保后，医疗保险经办机构要为每个参保人员建立个人帐户。

个人帐户资金主要用来支付门诊医疗费用和到定点药店购药的费用，以及其他应由个人负担的医疗费用。

个人帐户资金不足时，以上费用由本人支付。

个人帐户的本金和利息为个人所有，专用于基本医疗保险，可以结转使用和继承。

十、参保人先在重庆市市级统筹参加医保，后来到外地工作或出国，那么他个人帐户上的剩余资金该怎样处理？
答：在重庆参加基本医疗保险的参保人转入外地工作，其个人帐户的余额，由医疗保险经办机构开具《重庆市基本医疗保险个人帐户转移单》，经银行转入当地基本医疗保险经办机构开设的新帐户。

如转入的地区或单位
未开展基本医疗保险，则对参保人个人帐户资金进行结算，并注销其个人帐户，终止医疗保险关系。

参保期间出国定居的，其个人帐户暂时封存，有存储额的继续计息。

加入外国籍的，其个人帐户的存储额，按规定退还给原参保人或其亲属，同时注销原参保人的个人帐户，终止医疗保险关系。

十一、统筹基金如何组成？
答：参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余资金组成基本医疗保险统筹基金，列入财政专户，实行社会化管理。

十二、统筹基金的支付范围是哪些？
答：统筹基金主要用来支付参保人员住院和基本医疗保险市级统筹规定范围内特殊疾病门诊的医疗费用中符合基本医疗保险规定的部分。

十三、什么是统筹基金起付标准和最高支付限额？
答：基本医疗保险确定了统筹基金的起付标准和最高支付限额，即参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费达到了规定的起付线时统筹基金才开始支付。

统筹基金支付的最高额度叫最高支付限额。

即一年内，统筹基金累计支付给参保人员医疗费的封顶线。

起付标准以下的医疗费用由参保人个人帐户支付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金和参保人按比例分担，超过最高支付限额的医疗费用由大额医疗保险按规定解决。

统筹基金的起付标准按参保人就医的医院等级确定，即：
一级医院住院为上年度本统筹区人均缴费基数的5%；
二级医院住院为上年度本统筹区人均缴费基数的8%；
三级医院住院为上年度本统筹区人均缴费基数的11%；
一年内统筹基金的最高支付限额按上年度本统筹区职工平均缴费基数的4倍确定。

十四、参保人员一年内多次住院，统筹基金起付标准如何计算？
答：参保人员一年内多次住院治疗的，每次住院均需计算统筹基金起付标准，起付标准在上述标准基础上逐次降低1%。

每次住院，符合基本医疗保险规定的医疗费达到了起付标准以上时，统筹基金才开始按比例支付。

十五、特殊疾病门诊医疗费统筹基金起付标准如何计算？
答：特殊疾病门诊起付标准按住院医疗费起付标准执行。

一年内统筹基金起付标准只计算一次（含一人患多种特殊病种的），但参保人员发生住院医疗费时，统筹基金起付标准按规定另行计算。

看病和结算
参加医疗保险后，怎么看病，能享受哪些待遇，怎么结算医疗费？
十六、什么是定点医疗机构和定点零售药店？
答：基本医疗保险定点医疗机构是指经市劳动保障行政部门会同有关部门审查、确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

基本医疗保险定点零售药店是指经市劳动保障行政部门会同有关部门审查、确定的，为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

参保人员就医，必须到定点医疗机构，否则，医疗保险基金不予支付费用。

十七、目前市级统筹有多少定点医疗机构和定点零售药店？
答：现在我市市级统筹定点医疗机构总数已达170家，其中有市级医院、教学医院，也有社区卫生服务机构；定点零售药店33家，它们广泛的分布在渝中区、江北区、沙坪坝区、南岸区、九龙坡区、大渡口区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内的各个地方，基本能够满足参保人员就医需要。

参保人员可以在这些医疗机构中任何一家自主选择就医。

以后随着参保覆盖面的扩大，还将进一步增加定点医疗机构和定点零售药店的数量。

为了降低个人医疗费用自付比例，我们建议参保职工根据病情选择适当的医疗机构。

小病进社区、大病进医院，有比较严重的疾病或重大手术时，到级别较高的医院。

因为就医的医院级别越高收相对较高，医疗保险统筹基金起付标准也越高。

特殊疾病选定就近的医院门诊，普通慢性病可以选择社区卫生服务机构，需要住院时再选三级医院，这样也可以降低医疗费用自付比例。

十八、如何知道哪些是定点医疗机构、定点零售药店？
答：我市所有基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店均悬挂了市劳动保障行政部门颁发的《基本医疗保险定点医疗机构》、《基本医疗保险定点零售药店》金色铜牌。

我们以文件的形式将定点医疗机构、定点零售药店的名单、地址、联系电话及医院级别等情况，发给各参保单位。

参保人员还可以到医疗保险经办机构了解定点医疗机构、零售药店的详细情况。

十九、参加基本医疗保险后，在使用药品、诊断、治疗项目等方面有哪些规定？
答：参保人员就医、购药时，基本医疗保险对其医疗费用支付范围都有具体规定，即药品按《重庆市基本医疗保险药品目录》执行，诊疗项目和医疗服务设施范围按《重庆市基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》执行。

另外，参保人员在使用《重庆市基本医疗保险药品目录》中的乙类药品时，个人要先自付20％的药品费用，再按基本医疗保险规定的比例由统筹基金和个人分担。

部分诊疗项目也确定了个人先自负的比例。

二十、参保人员住院医疗费用怎样支付？
答：参保人员住院，发生符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围规定的医疗费用时，基本医疗
保险统筹基金和参保人员按以下比例分担：
二十一、医保后，如何看普通门诊？
答：参保人应带上《重庆市基本医疗保险证》（以下简称医保证）、医保卡，并使用在各定点医疗机构通用的《重庆市基本医疗保险门诊病历》，其他就医程序和未参保以前一样。

按照医保规定，普通门诊费用由个人帐户资金支付，不够时由自己现金支付。

医生开处方时，参保人应提醒医生开医保专用处方。

就医后，参保人员可以在医院药房取药，也可以持定点医疗机构医生开具的加盖专用章的处方，在基本医疗保险定点零售药店购药。

二十二、目前列入基本医疗保险特殊疾病的有哪些病种？
答：纳入重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹基金门诊支付范围的特殊疾病有：1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；2、肾功能衰竭病人的透析治疗；3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4、糖尿病1型、2型；5、系统性红斑狼疮；6、高血压中危组；7、冠心病；8、风湿性心脏病；9、脑血管意外后遗症；10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；11、肝硬化肝功能失代偿期；12、再生障碍性贫血；13、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；14、活动性肺结核、肺外结核。

二十三、《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》怎样办理？
答：参保人员患前条所述疾病就医，需取得《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》后，其医疗费用方纳入特殊疾病管理。

要办理《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，参保人员应到指定的特殊疾病诊断医疗机构确诊，并由医院出具加盖专用章的《特殊疾病诊断证明书》。

参保人员填写《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》，参保人员或其单位将《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》、《特殊疾病诊断证明书》、本人近期1寸免冠照片一张等资料送参保所在区医疗保险经办机构，经审核合格后，由医疗保险经办机构为参保人员办理《特殊疾病门诊医疗证》。

参保人员发生新增特殊疾病以及原特殊疾病出现新的并发症时，应按上述程序增报特殊疾病。

二十四、特殊疾病诊断医疗机构有哪些？
答：以下基本医疗保险定点医疗机构为特殊疾病诊断医疗机构：中国人民解放军第三军医大学第一附属医院（即重庆西南医院）、中国人民解放军第三军医大学第二附属医院（即重庆新桥医院）、中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（即重庆大坪医院）、中国人民解放军第三二四医院（即重庆和平医院）、中国人民武装警察部队重庆市总队医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、重庆市第一人民医院、重庆市第三人民医院、重庆市第四人民医院（即重庆市急救医疗中心）、重庆市第五人民医院、重庆市第六人民医院、重庆市第八人民医院、重庆市中山医院、重庆市中医院（重庆市中医研究院）、重庆市肿瘤医院、重庆市胸科医院（限结核病诊断）、重庆市肺科医院（限结核病诊断）、重庆市结核病防治所（限结核病诊断）、重庆市口腔医院（限口腔恶性肿瘤诊断）、重庆市妇幼保健院（限妇科恶性肿瘤诊断），精神病的诊断机构限重庆医科大学附属第一医院和重庆市精神卫生中心。

参保职工需在以上定点医疗机构确诊特殊疾病，并开具《特殊疾病诊断证明书》，但可以在170家定点医疗机构中任选一家作为特殊疾病门诊诊治医院，如需变更就诊医疗机构，一年后可向区医疗保险经办机构提出变更申请。

二十五、患特殊疾病的参保人员怎样就医？
答：门诊特殊疾病的治疗实行定病种、定治疗项目、定药品范围、定医疗机构的“四定”管理原则。

即参保人员在按规定取得《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》和《重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊病历》后，因此特殊疾病门诊就诊时，应到本人选定的一家定点医疗机构就诊，医后取药，仅限于在就医的定点医疗机构。

对超出规定范围的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

患特殊疾病的参保人员因普通疾病就诊或因特殊疾病住院时，仍然可以自主选择其他定点医疗机构。

二十六、特殊疾病门诊医疗费用怎样结算？
答：参保人员因特殊疾病门诊就诊的，应由参保人员个人负担的医疗费用，由参保人员个人帐户资金支付，个人帐户资金不足时由本人现金支付；应由基本医疗保险统筹基金支付的部分医疗费用，如果就医的医疗机构是已经和医疗保险经办机构计算机联网的医院，则可以由医疗机构记帐后与医疗保险经办机构结算，如果就医的医疗机构尚未与医疗保险经办机构计算机联网，则暂时由参保人员个人垫付，然后由参保单位汇总后每逢双月到所在区医疗保险经办机构办理结算，资金由医疗保险经办机构划拨给参保单位，再由单位支付给个人。

二十七、住院手续如何办理？医疗费用怎样结算？
答：参保人员因病住院，凭医生开具的住院单和医保证及医保卡直接在定点医疗机构办理住院手续，不需要向医疗保险经办机构申请。

其程序和费用结算办法如下：
病房1、参保人或其家属对每日医疗费用签字认可2、医院对参保人言明自费项目个人帐户或现金结算应由个人负担的部分
参保人员应将本人的医保证交定点医疗机构核验，以便院方按照医保的规定办理有关手续，比如开药按照医保药品目录来开等等。

参保职工在办理入院手续时需交纳预付金，预付金主要是用来支付住院费用中，由个人负担的部分。

由统筹基金、个人帐户支付的部分，由医保中心直接划帐到医院，由个人自付的部分，医院从交的预付金中扣，多退少补。

在计算机网络和医保经办机构联网的定点医疗机构住院，出院时可立即结清费用。

二十八、住院时需要中途转院怎么办？
答：住院治疗时，由于病情等多方面的原因需要中途转院治疗时，在本统筹区内转院，由医疗机构确定，转往统筹区外的，由转出医疗机构填写《重庆市基本医疗保险转诊转院审批表》，由区医疗保险经办机构审核批准后，转往指定的医疗机构，其用药范围、诊疗项目、服务设施、费用支付等均按重庆市基本医疗保险市级统筹的规定执行。

转院时费用如何结算？
住院时，中途转院算一次住院，只收一次起付标准金。

病人中途转院
下级转上级医疗机构
上级转下级医疗机构
起付标准金差额予以退还
参保人员补足起付标准金差额
个人支付的比例按本次住院各医院的全部费用累加计算。

二十九、住院的结算期是如何规定的？对于跨年度住院的病人如何结算？
答：基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用，以365天为一个结算期。

参保人员一次住院治疗不超过365天的，每次住院为一个结算期（含跨年度住院）；超过365天的，每365天为一个结算期，结算期后新发生的住院医疗费用，视为重新住院的医疗费用。

对于跨年度住院的参保人员，12月31日前的统筹基金支付额计入当年度，12月31日后的统筹基金支付额计入新年度。

对跨年度异地住院的参保人员，应向所在异地医院申请办理年终费用结算手续。

三十、门诊开药和出院带药要注意哪些？
答：参保职工看病，除了提醒医生尽量使用《重庆市基本医疗保险药品目录》内药品外，还要注意开药量也有规定。

根据《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》的规定，医生开药时要遵守这样的原则：门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超过14天给
药剂量，特殊病种处方不超过30天给药剂量，出院带药一般不超过7天给药剂量，部份慢性疾病不超过14天给药剂量。

三十一、退休人员异地安置者及单位长期派驻外地工作的参保人员在外地就医如何办理相关手续？
答：由本人申请，经区医疗保险经办机构批准后，在当地确定3所基本医疗保险定点医疗机构就医，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按重庆市有关规定执行。

发生的医疗费用，由参保人员与医疗机构结清，医疗终结或年度终了时，单位将相关单据交到医保中心，医保中心按照有关规定对应由统筹基金支付部分审核支付。

三十二、遇到急诊怎么看病？
答：突发急病时，应该持医保证就近到定点医疗机构就医。

如遇突发危重急症需抢救治疗时，到距离最近的医疗机构就医，病情稍稳定后，转入定点医疗机构。

符合《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹门（急）诊危重病范围》的门（急）诊危重病抢救医疗费用，从实施抢救时计算，时间最长不超过3日。

门（急）诊危重病人转为住院治疗的，其符合规定的抢救费用同住院医疗费用按一次住院合并计算；未转入住院治疗的，其符合规定的抢救费用参照基本医疗保险市级统筹特殊疾病门诊医疗费用，按规定由基本医疗保险统筹基金支付80％。

三十三、基本医疗保险不予支付的医疗费用有哪些？
答：在非定点医疗机构就诊的。

在非定点零售药店购药的。

因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的。

因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的。

因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。

在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的。

按照国家和本市规定，应当由个人自付的。

因工（公）负伤、患职业病、女职工生育的医疗费用按照有关规定执行。

其他
三十四、什么是补充医疗保险？
答：补充医疗保险是建立在基本医疗保险基础之上的，为减少基本医疗保险参保人员医疗费用个人负担而建立的，具体措施有大额医疗保险、企业补充医疗保险和公务员医疗补助等。

三十五、建立企业补充医疗保险有哪些作用？
答：企业补充医疗保险是为了解决企业职工和退休人员医疗费用个人负担较重问题而设立的，有条件的企业都应建立企业补充医疗保险，作为过渡措施。

三十六、企业补充医疗保险怎样建立？资金来源渠道是怎样规定的？
答：按规定参加各项社会保险，并经地税部门审核确认无拖欠各项社会保险费的企业可建立企业补充医疗保险。