中医首次病程记录 - 腰突气滞血瘀

漯河清福护理院

病程记录

姓名：科室：中医科床号：住院号：

首次病程记录

2018年07月06日09时55分

患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。

一、病例特点：

1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。

2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。

3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

4、辅助检查：暂未回。

二、拟诊讨论

（一）诊断依据

1、中医辨病辨证依据：患者中年女性，长期劳累，腰部持续用力，劳作太过，或长期体位不正，或腰部用力不当，摒气闪挫，跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病人络，气血运行不畅，均可使腰部气机壅滞，血络瘀阻而生腰痛。

2、西医诊断依据：

1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。

2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。

3、查体： BP115/70 mmHg 神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。下腹部压痛阳性。4字试验阳性。病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。

4、辅助检查：暂未回。

（二）鉴别诊断

1、中医鉴别诊断：本病需要与肾痹相鉴别，腰痛是以腰部疼痛为主，肾痹示指腰背强制弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

2、西医鉴别诊断：本病应与梨状肌综合征相鉴别，梨状肌的肿胀与增厚可影响刺激坐骨神经，出现向下肢放射痛与直腿拾高轻度受限的反映。进行梨状肌牵拉试验时出现明显体征反映，但腰部无压痕与放射痛。神经功能检查无异常改变。

三、初步诊断：

中医诊断：腰痛

证候：气滞血瘀证

西医诊断：腰椎间盘突出症

四、诊疗计划

1、内科护理常规，二级护理，卧床休息，留陪护一人，进一步完善各项相关检查。

2、西药给予营养神经药物应用。

3、中成药针剂给予活血化瘀，改善循环。

4、中药汤剂拟给予身痛逐淤汤加减，以活血化瘀、通络止痛，具体方药：

秦艽 15g 香附12g 牛膝15g 地龙10g

桃仁10g 红花10g 当归10g 川芎10g

五灵脂10g 没药10g 羌活10g

七剂，水煎服，每日一剂，早晚各服400ml

5、中医特色疗法给予电针、推拿等辅助治疗。

经治医师：胡洋

2018-07-06 10:00 张庭辽副主任医师查房记录

今日张庭辽副主任医师查房，患者神志清，精神一般，头晕、恶心较前好转，颈部僵硬疼痛，纳眠可，二便正常。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。查体：BP120/70 mmHg 神志清，精神一般，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部无压痛。4字试验阳性。病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。实验室检查示：肝功能:总胆红素26.53umol/L 直接胆红素7.61umol/L 乳酸脱氢酶220.0U/L 羟丁酸脱氢酶203.3U/L。血常规、电解质、肾功能等无异常。心电图：大致正常。彩超示：1.左室舒张功能减低，2.双侧椎动脉走形迂曲，3.子宫内低回声（考虑子宫肌瘤），4.胆囊壁毛。

张庭辽副主任医师查房后指出：患者以""为主诉入院，中医诊断：腰痛气滞血瘀证，西医诊断：腰椎间盘突出症。本病中医属“腰痛”范畴，患者中年女性，长期劳累，腰部持续用力，劳作太过，或长期体位不正，或腰部用力不当，摒气闪挫，跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病人络，气血运行不畅，均可使腰部气机壅滞，血络瘀阻而生腰痛。给予内科护理常规，二级护理，卧床休息，留陪护一人，进一步完善各项相关检查。西药给予营养神经药物应用。中成药针剂给予活血化瘀，改善循环。中成药针剂给予活血化瘀，改善循环。中药汤剂拟给予身痛逐淤汤加减，以活血化瘀、通络止痛。中医特色疗法给予电针、推拿等辅助治疗。患者病情稳定，继续原方案治疗，密切关注病情变化情况。

张庭辽/胡洋