门诊病人征求意见表

门诊病人征求意见表

病员或家属同志：

为了了解医院服务质量，改善工作，我们特抽出一些问题，请您根据亲身感受，在每个选

择好的问题上打“V”如果您还有具体意见和建议，请填写在后面的备注栏内。

人民医院科别：病员姓名：年月日

、您在就诊期间对医院门诊总印象如何？1、好2、一般3、差_、门诊环境是否清洁卫生？1、清洁卫生2、一般3、差

三、医护人员仪表举止如何？1、好2、一般3、差

四、医师对您态度如何？1、亲切耐心2、一般3、生硬斥责

五

护士对您态度如何？1、亲切耐心2、一般3、生硬斥责、

六

医护人员坚守岗位如何？1、好2、一般3、差、

七

您对挂号收费人员接待是否满意？1、满意2、一般3、生硬斥责、

八

您对药剂科人员接待是否满意？1、满意2、一般3、不满意、

九

您对检验科人员是否满意？1、满意2、一般3、不满意、

十

您对放射科人员是否满意？1、满意2、一般3、不满意、

十•、您对B超室人员是否满意？1、满意2、一般3、不满意

十

1、您对CT室人员是否满意？1、满意

2、一般

3、不满意

二

十三、您所接触的医务人员有无索要礼物、受贿、私收费行为（若有请写明具体情况）。

备注： ______________________________________________________________________________ [此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]