糖尿病个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育记录表格模板 (2)
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□
个体化健康教育记录表(新)
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①无 ②有
㈢ 生物遗传因素①无 ②有家族史③疫水接触史
㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
个体化健康教育记录表(精品)
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断
健教指导意见
健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；ห้องสมุดไป่ตู้2.防病预防；13.保持心理平衡等；
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
糖尿病健康教育(工休会)记录表模板
工休会记录
时间： 2023年X月X日地点：
主持人：黄XX护士
会议主题内容: 糖尿病饮食宣教
宣教内容：
1、什么是糖尿病?
2、掌握健康饮食三步曲
3、糖尿病如何健康饮食
4、低血糖的处理
患者提出问题：
1、糖尿病病人能喝粥吗?
答：可以，但是应注意: 喝粥同时多吃蔬菜等血糖生成指数低的食物;杂粮稀饭，每次少喝一点
2、糖尿病病人可以吃完饭后吃吗?
答：不可以，水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高
·吃水果的最佳时间：两餐之间
3、经常有吃不饱的感觉怎么办?
答：放慢吃饭的速度，细嚼慢咽，饭要一次盛好，不要一点一点盛饭，不打扫剩饭菜。
糖尿病健康教育活动记录
记录人： 王建卿
16
健康教育活动记录表（2）
活动计划与方案：
活动改进意见：
现场照片；
附后
健康教育活动记录（1）
时间
2013.11.14
地点门诊大厅、内科诊区受来自人次200组织部门
门诊部、内分泌科
发
放
资料
种类
数量
活动主题
联合国糖尿病日
健教处方
200
参加人员
门诊护理人员6人志愿者3人门诊部主任
内分泌科主任、护士长
活动小结、效果评价;
今年11月14日是第4个“联合国糖尿病日”，宣传主题是“糖尿病教育与预防”，为了提高全社会对糖尿病防治工作的重视，我们门诊部护理人员和青年志愿者在门诊大厅及内科诊室，组织开展了世界糖尿病日宣传活动，对就诊患者和家人发放了糖尿病健康教育处方，开展了免费测量血糖的活动，在门诊宣教室组织就诊人员及陪人进行了糖尿病健康知识讲座，请内分泌科李护士长讲解了糖尿病的膳食管理，开展了现场咨询活动，群众纷纷向宣传人员咨询，宣传人员就患者在饮食控制、规律服药、监测血糖和体育锻炼中应注意的事项给予了具体的指导。
个体化健康教育记录表
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重目标 kg 9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳 12其他
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表 （盖章） 姓^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象（人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ）9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见：危险因素控制：宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题。
个体化健康教育记录表格模板
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
糖尿病健康教育活动记录
健康教育知识讲座第二期2017年3月健康教育活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：2017年3月5日通知全体村民：为提高社区居民的健康意识，让社区居民了解什么是糖尿病、糖尿病的预防、糖尿病的自我护理、糖尿病的按时就医等健康的生活方式。
决定举办健康教育知识讲座，现通知如下:时间：2017年3月5日9：00-10:00讲座内容：高血压的健康生活方式地点:马庄村村委会授课人：孙兆军参加人员：糖尿病患者本人或家属。
马庄村卫生所糖尿病健康教育知识讲座一、糖尿病的定义糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。
高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。
糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。
糖尿病的患病率非常高，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，成为继心血管，肿瘤之后排在第三位的严重危害人民健康的非传染性疾病。
二、糖尿病的症状糖尿病症状可总结为“三多一少”，所谓“三多”是指“多食、多饮、多尿”，“一少”指“体重减少”。
(1)多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。
同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达1～1.5公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。
(2)多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。
排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。
(3)多尿：尿量增多，每昼夜尿量达3000～5000毫升，最高可达10000毫升以上。
排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。
糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。
糖尿病门诊个体化健康教育记录表
行为干预：生活习惯指导□、运动指导□、戒烟□、限酒□、个人卫生指导□、其他：
其他干预：
是否提供健康教育材料或处方：是□、否□
预约复诊时间
门诊医生签字
服务对象签字
糖尿病门诊个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
就诊
日期Biblioteka 诊断疾病初诊/复诊
家庭
地址
患者主诉(S)
消瘦□、肥胖□、口渴多饮水□、食欲增加喜甜食□、多尿□、疲倦发力□、皮肤瘙痒□、视力模糊□、头晕眼花□、皮肤感染经久不愈□、四肢麻木疼痛□、运动时和夜间胸闷□、经常便秘或腹泻□、遵医属服用降糖药是□否□、经常运动是□否□、饮食控制是□否□、其他：
客观检查(O)
身高：（）cm、体重（）Kg、BMI( )、血压（ ）mmHg、血糖（ ）mmol/L、其他检查:
问题评估(A)
血糖控制不达标□、超重□、肥胖□、消瘦□、并发症□、未遵医服药□、高糖饮食□、高脂饮食□、久坐不动□、生活不规律□、其他问题:
干预计划(P)
就医遵医干预：定期复诊□、血糖监测指导□、服药指导□、其他：
糖尿病个体健康教育表
集安市太王镇卫生院糖尿病个体化干预健康教育记录表姓名：性别：年龄：职业：文化程度：健康情况：主要健康问题讲解：糖尿病是高花费、高死亡的疾病，仅靠治疗不能有效遏制糖尿病，我国糖尿病以2型为主。
2型糖尿病占93.7%,1型糖尿病占5.6%,其他类型糖尿病仅占0.7%，膳食结构改变和体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病的重要影响因素，中国人是糖尿病的易感人群，年龄越大,2型糖尿病患病率越高。
糖尿病是终生性慢性疾病，需要患者本人及家属的积极配合，以及各级医师预防治疗经验的不断交流，为糖尿病人带来更好的生活质量。
临床表现：1.代谢紊乱症群：少数患者有典型的“三多一少”（多饮、多尿、多食、消瘦）症状，严重者发生酮症酸中毒及昏迷，而多数患者无明显“三多一少”症状，仅在体检或以慢性并发症存在去就诊而被确诊。
2.慢性病变症群：糖尿病因长期高血糖等而导致动脉硬化和微血管病变，发生早而严重的心、脑、肾、眼、神经、皮肤等器官受损，出现相应脏器的症状及体征。
3.急性并发症群：糖尿病常因机体免疫力和防御机能下降，易合并皮肤粘膜及软组织感染性疾病（疖、痈、蜂窝组织炎、坏疽）、呼吸道感染（肺炎、肺结核），真菌等感染而出现相应的症状及体征，严重者由此而诱发酮症酸中毒及昏迷。
您的健康危险因素评估：1、戒烟：吸烟对糖尿病危害极大，会促进糖尿病并发症的发生、发展，戒烟咨询和药物治疗已是现代糖尿病防治的常规治疗组成部分。
2戒酒:中医学认为过量、长期饮酒可损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，最终导致糖尿病。
西医学认为，长期饮酒人群的胰岛素敏感性显著降低，糖耐量异常，发病率显著增高。
饮酒可引发、诱发或加重糖尿病，是2型糖尿病的重要致病因素。
3肥胖：膳食结构改变和体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病的重要影响因素，肥胖者BMI控制在24或以下，至少减少每日总热量4 00-500 kcal，限制摄入高能量食物,禁止含糖饮料，限制红肉摄入,多吃植物性食物，中等强度身体活动,每天30分钟,每周至少5天。
个体化健康教育记录表(新)
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、针对患者存在的健康危险因素进行个体化健康指导：
⑴、合理用药指导：
⑵、健康生活方式指导：①合理膳食指导□②控盐指导（每天小于6g）□
③戒烟指导□④限酒指导□⑤运动减体重指导□⑥心理平衡指导□
⑦服药依从性指导□⑧药物不良反应指导□⑨糖尿病防治知识指导□⑩健康知识和自我保健技能指导□中医药健康指导□其他
个体化健康指导记录表
指导对象：张三
指导时间：
指导地点：XX村卫生所
活动主题：血糖控制不满意健康指导
活动内容：
1、1月1日随访，患者血糖L,控制不满意，患者存在以下健康危险因素：
⑴遵医行为差□⑵间断用药□⑶不服药□⑷长期摄盐超量□⑸超重□⑹肥胖□⑺腹型肥胖□⑻缺乏运动□⑼长期过量饮酒□⑽吸烟□⑾高脂饮食□⑿经常熬夜□⒀情绪变化大□⒁主食摄入超量⒂工作压力大□⒂年龄≥55岁□⒃糖尿病家族史□
健康指导评价：
⑴、通过个体化健康指导，1月14日进行了2周内随访，患者血糖L,控制满意，建议患者继续按医嘱规律用药。
⑵、通过个体化健康指导，1月14日进行了2周内随访，患者血糖L,控制仍不满意，建议患者转上级医院治疗。
1月28日Байду номын сангаас动随访转诊情况：
①患者未遵医嘱转诊□血糖mmol/L
②患者经上级医院治疗，血糖L,控制满意。
③其他情况说明：按上级医院方案治疗血糖仍控制不满意的一些情况或未转诊再次调整药物血糖控制正常的情况。
注：1.根据具体情况在相应横杠上填写内容、相应方框内打“√”。2.健康指导评价中，
2周随访血压控制满意填第⑴项，不满意填写第⑵项。指导医生（签字）：