代理商资格评估及产品代理申请表格
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2.代理年限( Period of Validity)：年（one year）
※以上每个栏项请务必填写清楚↑
个人资料审核
总经理
(G.M)
财务部
(Fin.Dep.M)
营销经理
(Sale.Dep.M)
部门经理
（EB.depM）
招商经理
(EB.M)
手机
(Mobile)
传真
(Fax. No)
住址
(Address)
商业配送公司名称
(Distributor Company)
公司电话
(Office Tel.)
地址
(Address)
联系人
(Contact)
职称
(Position)
电话
(Office Tel.)
往来银行帐号
(Bank Account)
货品配送处
(Product Accept Area)
接收人
(Acceptor)
住址
(Address)
电话
(Office Tel.)
过票公司名称
(Invoice Acceptor )
电话
(Office Tel.)
住址
(Address)
代理区域
(Territory)
县市
Province CountryCity
代理产品名称(Product Item)
代理商资格评估及产品代理申请表格
(EmergingBusinessApplication Form)
申请时间(Application Date)：年(yyyy)月(mm)日(dd)档案编号(File No.)：
填写人：
姓名
(Name)
性别
(Gender)
身分证号
(ID No.)
固定电话
(Office Tel.)
规格
(Formu.)
预计进药时间
(Listing Time)
预估数量(盒/月)
(Aice)
1.产品价格定案及销售方案(Final price andPromotionStrategy)：
价格（Final price）：元RMB
保证金（guarantee money）：元RMB
步利仙(Benzbromorone Capsules)50mg/10’s
斯特林(Cetrine)10mg/10’s
达内()10mg/10’s
莫刻林（Meloxicam）7.5mg/10’s
莫刻林（Meloxicam）15mg/6’s
阿特拉(Ativa)60mg/10’s
斯芙林(Cetrizine)2% /10mg
瑞素坦(Ramipril)1.25mg/14’s
瑞素坦(Ramipril)2.5 /14’s
瑞素坦(Ramipril)5mg/14’s
益之特()200mg/20’s
达兹()300mg/30’s
乐喜林(Nicergoline)5mg/24’s
乐喜林(Nicergoline)10mg/24’s
立加利仙(Narcaricin)50mg/10’s
加诺(Galle Doneau)112.5mg/20’s
西瑞利()5mg/20’s
备注栏(Notice)：
客户讯息来源(Customer Source)：
推荐者(Source Recommend)：
销售医院名称(Hospital Target)
医院名称
(Hospital Name )
产品名称
(Product Nmae)
※以上每个栏项请务必填写清楚↑
个人资料审核
总经理
(G.M)
财务部
(Fin.Dep.M)
营销经理
(Sale.Dep.M)
部门经理
（EB.depM）
招商经理
(EB.M)
手机
(Mobile)
传真
(Fax. No)
住址
(Address)
商业配送公司名称
(Distributor Company)
公司电话
(Office Tel.)
地址
(Address)
联系人
(Contact)
职称
(Position)
电话
(Office Tel.)
往来银行帐号
(Bank Account)
货品配送处
(Product Accept Area)
接收人
(Acceptor)
住址
(Address)
电话
(Office Tel.)
过票公司名称
(Invoice Acceptor )
电话
(Office Tel.)
住址
(Address)
代理区域
(Territory)
县市
Province CountryCity
代理产品名称(Product Item)
代理商资格评估及产品代理申请表格
(EmergingBusinessApplication Form)
申请时间(Application Date)：年(yyyy)月(mm)日(dd)档案编号(File No.)：
填写人：
姓名
(Name)
性别
(Gender)
身分证号
(ID No.)
固定电话
(Office Tel.)
规格
(Formu.)
预计进药时间
(Listing Time)
预估数量(盒/月)
(Aice)
1.产品价格定案及销售方案(Final price andPromotionStrategy)：
价格（Final price）：元RMB
保证金（guarantee money）：元RMB
步利仙(Benzbromorone Capsules)50mg/10’s
斯特林(Cetrine)10mg/10’s
达内()10mg/10’s
莫刻林（Meloxicam）7.5mg/10’s
莫刻林（Meloxicam）15mg/6’s
阿特拉(Ativa)60mg/10’s
斯芙林(Cetrizine)2% /10mg
瑞素坦(Ramipril)1.25mg/14’s
瑞素坦(Ramipril)2.5 /14’s
瑞素坦(Ramipril)5mg/14’s
益之特()200mg/20’s
达兹()300mg/30’s
乐喜林(Nicergoline)5mg/24’s
乐喜林(Nicergoline)10mg/24’s
立加利仙(Narcaricin)50mg/10’s
加诺(Galle Doneau)112.5mg/20’s
西瑞利()5mg/20’s
备注栏(Notice)：
客户讯息来源(Customer Source)：
推荐者(Source Recommend)：
销售医院名称(Hospital Target)
医院名称
(Hospital Name )
产品名称
(Product Nmae)