儿科病史采集及体格检查

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新生儿病历
１． 主诉
２．现病史
出生史
生后一般情况
此次发病情况
３． 预防接种史
４． 家族史：重点母孕期情况
５． 查体：加上特殊的神经反射
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·
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体格检查注意点及特点：
各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）
年龄
新生儿 《1岁 2-3岁 4—7岁 8—14岁
呼吸
脉搏
40—45 30—40 25—30 20—25 18—20
120—140 110—130 100—120 80—100 70—90
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呼吸 ：脉搏
1：3 1：3—4 1：3—4 1：4 1：4
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体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点
4． 心界 ３岁以下只叩左右界MPG a.心左界于左侧第四肋间 乳头线外（内）cm b.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线
３岁以上按内科叩诊
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体格检查注意点及特点：
各年龄小儿心界
年龄
左界
右界
〈1岁
左乳线外1~2cm
沿右胸骨旁线
2—5岁
左乳线外1cm
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儿科病史特点
四、现病史
1．主要症状：先后描写
2．次要症状或伴随症状
3．与鉴别有关的阴性症状 4．诊疗经过 5．病后一般情况
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儿科病史特点
五、个人史 出生史
包括
喂养史 发育史
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儿科病史特点
六、既往史
包括
以往疾病 预防接种史
七、家族史
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体格检查注意点及特点：
３．某些生理反射引不出 腹壁反射（－）
新生儿
提睾反射（－）
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书写病历顺序
１． 一般项目 ２． 主诉 ３． 现病史 ４． 个人史 ５． 既往史（不写系统回顾） ６． 家族史
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书写病历顺序
７． 查体（与成人相同，按顺序写） ８． 辅查 ９． 摘要 10．诊断 11．诊断依据 12．诊疗计划 13．签名
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体格检查注意点及特点：
六、 查体顺序
先查：心肺、R、P、BP、肝脾
再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神 经系统
后查：口腔、咽喉
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体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点
1． 胸壁薄：轻叩、直接叩
2． 呼吸、心率：随年龄而变化MPG
3． BP公式：
收缩压：年龄X2+80
舒张压：收缩压的2/3
右胸骨旁线与右胸骨线之间
5—12岁 左乳上或乳线内0.5~1cm 接近右胸骨线
〉12岁 左乳线内0.5~1cm
右胸骨线
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wk.baidu.com格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点
５．小儿心率快
受干扰大 心尖区第一音＝第二音 Ｐ２>Ａ２ 杂音听诊部位（胸骨左缘）
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体格检查注意点及特点：
八、 肝脾 婴儿肝脏可在肋下１～２cm ６～７岁后不再触及
一、争取小儿合作 二、查体体位可随意 三、注意保护性医疗
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体格检查注意点及特点：
四、询问病史与治疗安排 一般病人： 先问后治疗 重病人： 重点问，重点查， 先治疗，再补充 危重病人： 边问边查边抢救
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体格检查注意点及特点：
五、 一般测量 体重、身高（长）、头围、前囟、 腹部皮下脂肪、坐高、上下部量
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体格检查注意点及特点：
九、 神经系统
１．新生儿特殊神经反射： 觅食反射 握持反射 拥抱反射 吸吮反射
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体格检查注意点及特点：
九、 神经系统
２． 阳性体征 头几个月肌紧张：克氏征（＋） 布氏征（＋） ２岁内双侧巴氏征（＋）
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体格检查注意点及特点：
九、 神经系统
儿科病史采集及体格检查
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儿科病史特点
一、 小儿病史一般由家人代诉
二、 一般项目 姓名 年龄 性别 家长姓名
地址 病史陈述者 可靠程度 入院日期
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儿科病史特点
三、主诉
1．患儿就诊的最主要症状、原因及时间
2．数个主诉，按重点先后排列
3．不超过15个字
4．能反映出第一诊断
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