复杂性肛瘘123

复发。 4.全身疾病的影响：如克罗恩病、结核病、
糖尿病等都会导致肛瘘的反复发作 难以治愈，此时必须同时治疗相关 全身性疾病。
复杂肛瘘怎么治
一、肛瘘内口位置的判定
①根据索罗门定律和临床经验多数腺源性高位复杂性肛瘘的内口多 数位于截石位6点处。
②多数复杂性肛瘘的内口不止一个，术前肛周彩超、术中美兰染色 及探针探查尤为重要。截石位3点、9点距肛门较远有外口的肛瘘；男 性阴囊两侧有外口的肛瘘，在处理对应内口的同时，重视后位6点内口 的处理。
五、处理管道的手术方式
（3）适当的管壁剔除 ：仅剔除有腐烂组织附着的炎症肉芽增生的瘘管管道的内
表面一层，其他硬化瘢痕组织不必剔除，可减少组织损，伤减少出血，起与周 围组织粘连固定作用。
并不是所有管壁及纤维化组织都需剔除，在内口处理完全，主管道切除 的前提下，一些深部的、靠近肠壁的、其中可能有大血管穿行的、有可能损伤 到肛直环的、直肠内走行的管壁和纤维化组织可以通过旷置、去腐生肌，挂线 刺激的方法来处理，甚至可以通过二次手术来切除。
二、肛瘘主管道
②马蹄形肛瘘主管道，绝大部分马蹄形肛瘘都有U型或者 是T型的主管道，下图是马蹄形肛瘘主管道的示意图，我们 认为马蹄形肛瘘主管道的剔除在治疗肛瘘中尤为重要。
三、复杂肛瘘主管道难以寻找的原因
①肛门直肠的指诊双合诊，是简单有效的方法。然而，经过反复手术的复 杂肛瘘患者，局部被大量瘢痕组织代替，指诊时全部是硬化的组织，指诊难以 在硬化的瘢痕组织中触摸到窦道的条索，而复发的瘘管往往就在其中。由于局 部解剖结构不清楚，即使术中切开寻找，有时窦道也不能轻易寻找准确。
（7）管道或脓腔内放置油纱条应坚持“内松外紧” 的原则。
五、处理管道的手术方式
（2）开窗引流 ：如果瘘管距肛门较远，在其浅的地方可以开窗引流，越 是深部的瘘管越是需要直接切开寻找，因为它弯曲不易找准容易遗漏。 并且开窗口要足够通畅引流，方便冲洗。
五、处理管道的手术方式
（2）开窗引流 ：开窗引流的切口选择非常重要，开窗引流前因根
据术前指诊，B超等辅助检查选择开窗的位置，一般根据内口的位置；原 发灶和继发灶最深的位置；主管道的走行选择切口，切口的深度应根据 支管的走行，肛瘘纤维化程度，引流的通畅度来决定。每一个开窗的大 小应根据肛瘘病变的范围大小和纤维化程度来决定，其间需尽可能多的 保留皮桥。
此方法顺藤摸瓜、化繁从简，操作简便。循瘘管直视下全部 切开，便于细致查看，防止遗漏管道。避免了任何盲目的探查所 可能出现假道或遗漏管道，而导致复发。此术式缺点是患者创面 过于巨大，术后疼痛、出血风险大，主要是可能会影响术后患者 的排便功能。
五、处理管道的手术方式
（1）完全切开范围：一般允许切开的范围：外括约肌深部仅后方1处。在 此范围内切开括约肌就不会产生术后严重的肛门失禁。因而，在切断肛 门括约肌时，只要保留住肛提肌就能完全保留住主要的或者最低限度的 括约功能。相反，肛提肌如被切断，就不能指望还有正常肛门功能，就 会产生排便失禁。
五、处理管道的手术方式
挂线时间的长短：
挂线应控制在10—14天左右，不应少于7天，两周左右 应是异物刺激引起的纤维化达到高峰的时间，14天仍不脱 线应紧线，不宜脱线太晚，容易使肛门内外伤口生长不同， 引流不畅，延期愈合。化脓性汗腺炎皮下瘘道挂线可以到 16-20天，高位直肠瘘的挂线时间可达1-2个月。
2.视诊及触诊：主要是根据肛瘘外口的分布确定瘘管的走 行和内口位置（Goodsall 规则 ）； 指诊有明显的内 口、高位的瘘道、深部的肿痛、 括约肌及肛直环的纤维化。
Good sall‘s定律内口分布
Good sall’s法则，经肛门中部画一横线。如外口在横线 之前，距肛缘不超过5cm，其管道较直，内口在相应位置 齿线上；如果外口超过5cm，或外口在横线之后，则管多 为弯曲向后，内口多为于后正中齿线上。一般外口距肛门近 者，管道较浅；距肛门远者，管道较深。
五、处理管道的手术方式
挂线的类型：
橡皮筋挂线 丝线挂线 药线挂线 分期切割挂线治疗安全性高，可以使肛门功能下降的 风险大为降低。分期切割挂线治疗可以通过单股挂线、适 度张力维持和定期紧线或换线的形式完成，亦可通过多股 挂线、一期高位引流挂线和二期低位切割挂线相结合的形 式完成。 “以时间换取成功率”是复杂性肛瘘治疗的重要 原则之一 。
后期，伤口肉芽填充良好，创面基底部变浅， 创缘上皮细胞向创面中心爬行直至愈合。此期应 减少对创面的刺激，换药频率减少，尽量少清洗， 保护创面表层的上皮细胞。
术后换药的几个注意事项
（1）保持各创面引流通畅，避免桥型愈合、 粘连、假性愈合。
（2）观察创面肉芽生长是否健康结实，是 否有水肿及肉芽过生现象。
②对于多数复杂性肛瘘，瘘管内有较多腐烂组织和炎性肉芽增生，容易堵 塞在瘘管的细小弯曲狭窄处，而且反复手术使管道某处或内口处瘢痕挛缩、增 生，暂时闭锁，使美兰不能从内口顺利溢出。瘘管在三维空间弯曲。即使较软 的银探针也难以通过因此，这样的肛瘘探查不明确容易手术不彻底，造成术后 复发。
四、肛瘘分支管道
走行在直肠壁的支管，如果位置较低，较短，可以直接切开，如果位置较 高，管壁弯曲向上走行，在内口处理的基础上可以旷置或采用橡皮筋实挂和虚 挂结合的方式处理。
五、处理管道的手术方式
（1）完全切开：循瘘管直接完全剖开瘘管及瘘管以下组织。
不必用美兰染色，靠管壁和腐烂组织来判断识别瘘管的走形拐弯 或分叉，直视下，更加确切。
挂线可分为切割挂线（实挂）和引流挂线（虚挂）。 切割挂线广泛应用于高位经括约肌型或括约肌上型肛瘘治 疗；引流挂线疗法可起到切开疗法所没有的慢性切割、刺 激肉芽生长、引流、标志等作用。
五、处理管道的手术方式
挂线组织的多少：
挂线组织不易太多，术中尽可能敞开病灶，只对肌肉 组织部分行挂线处理，对大束组织可采取双挂线，如出现 两个内口需双挂线者，可先紧一处线，另一处挂浮线，待 第一处紧线切开后，再紧浮线。
复杂性肛瘘诊疗体会
山西省肛肠医院
什么是复杂性肛瘘
一般单纯肛瘘只有 1 个外口和 1 个内口； 若外口暂时封闭, 局部引流不畅, 则又逐渐发生 红肿, 再次形成脓肿, 封闭的外口可再次穿破或 在其他处形成另一外口；如此反复发作, 使病变 范围扩大或有时造成几个外口, 与内口相通, 这 种肛瘘又称为复杂性肛瘘。
五、处理管道的手术方式
（4）挂线治疗：
①缓慢切割高位经括约肌瘘管所受累的肌 肉，减少对术后肛门功能的影响；
②保证深部感染灶的充分引流，避免形成 急性期脓肿，促进分支瘘管愈合或分支脓肿 消退； ③促进成熟瘘管的形成，使二期保留括约 肌手术可以更加精确地定位瘘管走行。
五、处理管道的手术方式
挂线的分类：
（3）观察创面有无分泌物，分泌物的颜色， 稀稠度，询问患者大致分泌量，压迫创口周 围是否有分泌物流出。
术后换药的几个注意事项
（4）密切观察挂线橡皮筋的松紧程度。
（5）中药熏洗对术后伤口的愈合非常有效。也可选择 中药生肌膏、散等药物帮助伤口去腐生肌。
（6）必要时皮桥外侧可加压，促进皮桥与皮下组织的 粘连、愈合。
复杂肛瘘术后怎么换药
早期，伤口分泌物较多，脓腐未尽，换药时 应甲硝唑冲洗清洁伤口，祛除异物和脓液，保持 创面引流通畅，减少分泌物刺激，内嵌油纱条以 促进脓腐脱落，肉芽填充创面，且保持引流通畅。
中期，脓腐基本脱落，肉芽开始填充创面， 新生的肉芽组织质嫩，血管丰富，此期换药在清 除异物和引流通畅的基础上应保护肉芽生长，并 消肿处理，必要时适当修剪肉芽组织。
③多数二次或者多次手术处理的高位复杂性肛瘘的内口处，手术处 理瘢痕明显，内口进多次手术隐藏在瘢痕中不易寻找， 内口切开及挂线的位置偏低，都有复发的可能。
一、肛瘘内口位置的判定
④有术者用探针先从外口循管道探查内口，当有阻力，不能顺利找 到内口时常采用肛窦勾或者将探针弯曲成勾，从肛内可疑内口处逆行 探查，除有的内口宽大空旷可以顺利通过，多数经反复手术的肛瘘内 口因闭合瘢痕而不容易探得。硬质的探针探查柔软的肛窦很容易穿破， 误认为是内口。遗留了真正的内口，也是肛瘘复发的原因之一。
⑤术后换药不当或者创面桥型愈合形成医源性的内口。 ⑥外伤和脓肿穿破直肠造成的肠腔内的内口也是造成 肛瘘经久不愈的原因。
二、肛瘘主管道
①关键主管道，很多原发或继发性肛瘘都有主管道，我们把原发管道、原发灶、 继发灶的这一段称为“关键主管道”，“关键的主管道”一般是：位于内口与 支管之间的自内口感染后穿过内括约肌，在内外括约肌间隙向上走行的一段细 小弯曲的肌间窦道。关键主管道的处理是决定手术成败与否的关键一段。
——喻德洪
《黄家驷外科学》
肛瘘手术患者在术后,其手术部位复发或 者一直未愈合的情况叫做复发性肛瘘，也属于 复杂性肛瘘。
有学者认为复杂肛瘘不应以外口多少划分, 而是指主要管道累及肛管直肠环或Байду номын сангаас以上, 虽然这种肛瘘只有1个外口或内口, 但治疗比较复杂,也属于复杂性肛瘘。
我们怎么能更好的诊断复杂肛瘘
1.询问病史：患者一般既往有肛周脓肿病史，并伴有发热、 切开引流或手术史。
3.辅助检查的应用：
①螺旋 CT 三维重建和碘油( 或泛影葡胺) 造影 ②直肠肛管腔内超声( EAUS) ③盆腔磁共振成像( MRI) 检查 ④亚甲蓝、双氧水染色检查及探针的探查
碘油造影 盆腔MRI
腔内B超 亚甲蓝注射
复杂肛瘘难治在哪
1.手术操作上困难（多次手术操作对创面的影响）。 2.手术后对肛门括约肌功能影响较大。 3.由于肛瘘内口处理不当或创面引流不彻底造成术后
支管与主管一般不处于同一个平面，相反常是或者垂直向上、或倾斜，向 后或向左或向右倾斜，多位于深部且细小、弯曲、迂回、倾斜、拐角或部分已 经闭塞。
支管的处理要依据主管的处理方式，浅表的支管可以同主管的开放性切口 一并切除，深部的支管在主管切除引流通畅的基础上可以采用切开，旷置，皮 条引流，放置引流管的方式处理。