问诊内容及问题和诊断意义等归纳总结(诊断学)

问诊内容及问题归纳

一般项目：

姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度

主诉:症状加时间

•促使其就诊的最主要原因及持续时间;主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间

•记录主诉应简明,应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于

•不超过2 O个字

现病史：（具体各项见后面归纳）

1.起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的?每次大概持续了多久?总体持续多长时间了？发作得比较快还是

比较缓慢？

2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位,性质,持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

3.病因与诱因:如外伤，中毒,感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等

4.病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现

5.伴随症状

6.诊治经过：

之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？（诊断结果）有没有开药?具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗?药吃了多久了？有没有感觉好转？（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检查？检查的结果是什么？

7.病程中的一般情况：任现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。

E.g.：这段时间精神状况怎样?体力怎样?疲劳还是？？胃口怎样？吃得多吗？睡眠质量如何?大小便还正常吧？

既往史:

系统回顾:（非现病史涉及到的系统需问至少三个）

个人史

婚育史

您结婚了吗?结婚几年了?您爱人几岁了？身体怎样？夫妻两人关系还和睦吧?有孩子吗?儿子?女儿？都是顺产的吧? 多大了？身体健康吧？

月经史

您几岁的时候第一次来月经？（初潮）多久来一次月经？每次持续几天?最近一次月经是什么时候？什么时候绝经? 月经还正常吧？

家族史

父母身体都还健康吧?多大岁数了？还有其他兄弟姐妹吗？身体怎样?家族里还有没有和你类似的疾病?家族有没有遗传病如高血压?

发热

水肿

咳嗽咳痰

胸痛

呼吸困难

呕血

恶心呕吐

问诊问题对应的问诊要点及意义

呕吐的时间

1.什么时候发生呕吐的？晨起或夜间？呕吐有几次了？突然

呕出来的?持续还是间歇？

病因及诱因,前驱症状2.呕吐之前有没有什么不舒服的地方?或是你觉得呕吐的原

因是什么？

3.呕吐是在进食中？餐后几小时发生的？呕吐与进食关系

4.呕吐的特点是怎样的？同时有恶心？喷射状？精神性的

5・呕出来的东西是什么？食物或是?有没有臭味？呕吐物特征

6・伴随症状：腹痛、发热、寒战、黄疸、头痛.眩晕

7.过去有没有腹部手术？手术史

8.有没有服用过抗菌药之类的药物？用药史

9.女性月经史

10.同行者有没有类似症状？怀疑食物中毒

腹痛

!泻

问诊问题对应的问诊要点及意义

病因、诱因、前驱症状1.你觉得是什么原因引起腹痛的?腹痛前有没有什么其他特

殊症状？

2.有没有什么因素能让腹痛得到缓解？缓解因素

3.是怎样的一种痛？有多重?烧灼样？隐隐作痛？疼痛性质及严重度

4.腹痛的位置任哪里?具体？腹部中部.......牵涉痛？位置、牵涉痛

5.什么时候发作的？餐后?月经来潮？饥饿？时间特点

6.有没有某个特宦的体位会发生腹痛？与体位关系

7.伴随症状：发热、寒战、黄疸、恶心呕吐.腹泻腹胀.消瘦、血便、精神因素

问诊问题对应的问诊要点及意义

1.吃了什么东西,有没有吃不干净的东西？不洁食物

2.旅行途中的吗？聚餐后会?同食者类似症状？劳累,食物中毒

3.突然就会腹泻还是一直都会？急性慢性

4.腹泻多少次了?每次量多少？判断腹泻类型及病变位置

5.粪便是怎样的?稀水样？带血？脓?颜色？粪便性状

6.进食汕腻东西的时候加重之类的因素和缓解因素？加重缓解因素

7.伴随症状：发热.腹痛、里急后重、贫血.水肿.营养不良等

8.病后一般情况变化：失水、消瘦、乏力.四肢抽搐等

便血

黄疸

血尿

《尿频、尿急与尿痛

头痛

第二十四节皐厥

【问诊要点】

1.皐厥发生年龄、性别。

2.晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。

3.晕厥发生速度、发作持续时间、发作时而色、血压及脉搏情况。

4.晕厥伴随的症状，已如前述。

5.有无心、脑血管病史。

6.既往有无相同发作史及家族史匚

第二十五节抽搐与惊厥

【问诊要点】

1 •抽搐与惊厥发生年龄、病程。发作的诱因、持续时间、是否孕妇。部位是全身性还是局限性、性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。

2.发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。

3.有无脑部疾病、全身性疾病、癒症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。一・

4.病儿应询问分娩史、生长发育异常史。

第二十六节意识障碍

【问诊要点】

1•起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。

2.有无发热、头痛、呕叶、腹泻、皮肤黏膜岀血及感觉与运动障碍等相关伴随症状（已如前述）。

3.有无急性感染休克、髙血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。

4.有无服毒及毒物接触史。

风湿性心脏病

典型表现为:心脏炎,多发性游走性关节炎,皮肤坏形红斑,皮下结节与舞蹈病等。发病前1〜3周,半数病人可有急性扁桃体炎、咽喉炎等上呼吸道感染或猩红热病史。问诊要提问患者有无"上感"、发热、乏力、皮疹, 家庭居住环境等；有无心悸、胸闷、胸痛;有无大关盯疼,是否呈游走性。

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