上消化道大出血诊疗常规
诊疗常规-肝脏外科
肝脏外科诊疗常规一、入院检查和诊断常规1、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）⏹血、尿、粪常规⏹血型、输血常规⏹凝血项⏹血生化全套⏹血病毒指标：肝炎全套、HBV-DNA⏹血肿瘤标记物：AFP （AFP＞363ng/L的患者：AFP定量）、CEA、CA19-9；⏹全胸片，肺功能（年龄＞60岁）⏹心电图、超声心动图（年龄＞60岁）⏹肝脏储备功能ICG试验（DDG法）⏹胃镜（结合有肝硬化病史和明显肝硬化的影像学改变）⏹腹部超声（肝、胆、胰、脾、门静脉血流、腹水，必须在本科超声室）⏹超声造影⏹腹部CT血管重建（需行解剖性肝切除者）2、肝脏疾病诊断名称：（1）肝脏占位性病变●肝细胞癌（HCC）：✧部位，单/多发（结节型要求精确到肝段、巨块型或结节融合型精确到肝叶）✧大体分型：巨块型、结节型、结节融合型、多结节型、弥漫型✧合并门静脉癌栓，腔、肝静脉癌栓，胆管癌栓✧TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●肝内胆管癌（ICC）：部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●混合细胞性肝癌：部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●转移性肝癌：✧病理性质（如腺癌，鳞癌）✧部位，单/多发✧原发肿瘤（包括原发肿瘤的TNM分期，AJCC2010版）●肝海绵状血管瘤：部位，单/多发● 肝局灶结节性增生（或肝腺瘤）：部位，单/多发 ● 肝脓肿：细菌/阿米巴性，部位，单/多发 ● 肝囊肿/肝包囊虫病：部位，单/多发 （2）肝脏弥漫性病变● 乙型肝炎后肝硬化：Child-Pugh 分级， MELD 评分 ● 丙型肝炎后肝硬化：Child-Pugh 分级， MELD 评分 ● 血吸虫性肝硬化：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 酒精性肝硬化：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 急性肝功能衰竭：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 慢性肝功能衰竭：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 门静脉高压症：脾功能亢进，食管静脉曲张 3、Child-Pugh 评分和分级分级：A 级 5～7 分；B 级 8～10分；C 级 11～15 分4、肝脏的外科解剖分叶、分段肝脏解剖名称：（肝段以S ＋数字表示） 全肝（S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8） 左半肝（S2、S3、S4） 右半肝（S5、S6、S7、S8） 中肝叶（S4、S5、S8） 左外叶（S2、S3） 左内叶（S4a 、S4b ） 右前叶（S5、S8）右后叶（S6、S7） 尾状叶（S1）5、肝脏肿瘤的大体分型巨块型：①单发病灶＞5cm，局限于肝叶、半肝、三叶；②单发病灶＞10cm，称为巨大肝癌；③单发病灶＞15cm，称为特大肝癌。
PSI评分包括年龄
【 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ别诊断 】
1．消化性溃疡。 2．胃癌。 3．慢性胆囊炎。 4．慢性胰腺炎。
【 治疗原则 】
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，通力根1保过据护管生高线产中敷工资设艺料技高试术中卷0资不配料仅置试可技卷以术要解是求决指，吊机对顶组电层在气配进设置行备不继进规电行范保空高护载中高与资中带料资负试料荷卷试下问卷高题总中2体2资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况1卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可1都关能可于地以管缩正路小常高故工中障作资高；料中对试资于卷料继连试电接卷保管破护口坏进处范行理围整高，核中或对资者定料对值试某，卷些审弯异核扁常与度高校固中对定资图盒料纸位试，置卷编.工保写况护复进层杂行防设自腐备动跨与处接装理地置，线高尤弯中其曲资要半料避径试免标卷错高调误等试高，方中要案资求，料技编试术写5、卷交重电保底要气护。设设装管备备置线4高、调动敷中电试作设资气高，技料课中并3术试、件资且中卷管中料拒包试路调试绝含验敷试卷动线方设技作槽案技术，、以术来管及避架系免等统不多启必项动要方高式案中，；资为对料解整试决套卷高启突中动然语过停文程机电中。气高因课中此件资，中料电管试力壁卷高薄电中、气资接设料口备试不进卷严行保等调护问试装题工置，作调合并试理且技利进术用行，管过要线关求敷运电设行力技高保术中护。资装线料置缆试做敷卷到设技准原术确则指灵：导活在。。分对对线于于盒调差处试动，过保当程护不中装同高置电中高压资中回料资路试料交卷试叉技卷时术调，问试应题技采，术用作是金为指属调发隔试电板人机进员一行，变隔需压开要器处在组理事在；前发同掌生一握内线图部槽 纸故内资障，料时强、，电设需回备要路制进须造行同厂外时家部切出电断具源习高高题中中电资资源料料，试试线卷卷缆试切敷验除设报从完告而毕与采，相用要关高进技中行术资检资料查料试和，卷检并主测且要处了保理解护。现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
急性消化道大出血患者的应急处置预案与程序
急性消化道大出血患者的应急处置预案与程序预案一：现场处置1.确定急性消化道大出血的症状和表现，包括呕血、黑便或血便，腹痛，血压下降等。
2.立即保持患者安静，避免任何剧烈运动。
3.检查患者的意识状态和呼吸是否正常，如异常，则进行适当的急救措施，如人工呼吸或胸外心脏按压。
4.必要时测量患者的血压、脉搏和呼吸，了解患者的生命体征。
5.准备好应急设备，如吸痰器、氧气瓶、静脉备用通道等。
预案二：急救措施1.维持患者的呼吸道通畅，头偏向一侧，清除口腔中的异物或气道分泌物。
2.保持患者的体位，将患者置于半坐位或头部略高的位置，有助于减少颈静脉回流，减少出血。
3.结束所有口服药物，包括抗凝药物和抗血小板药物，以防止进一步出血。
4.快速建立静脉通道，以便输液和给药。
如果患者已经有静脉置管，则检查其畅通性并保持通畅。
5.快速抽血检查，包括血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等，并尽早进行血型鉴定和交叉配血。
6.给予输液维持循环稳定，加强血容量，常用晶体液体如生理盐水等。
7.如果病情严重，给予输血和凝血因子的纠正，按照血液学规范进行。
8.如病情允许，进行内镜检查以确定出血部位。
预案三：转运与治疗措施1.根据患者病情和地理位置，决定是否将患者转至具备更高级别医疗资源的医院。
2.注意患者的转运方式和过程中的监护。
如可能，应选择空中转运以提供更快的医疗援助。
3.在转运过程中，保持患者的循环和呼吸稳定。
必要时，应使用血管升压药物以维持血压。
4.对于不符合转运条件的患者，需临时进行内科处理，如药物治疗、内镜止血等。
5.转运至目的地后，将患者交接给接收医护人员，并告知患者的详细情况和治疗过程。
总结：急性消化道大出血是一种紧急情况，需要医务人员能够迅速作出正确决策和有效处理。
以上的应急处置预案与程序是作为参考，根据实际情况和医疗设施的条件来进行调整。
关键在于做好患者的现场处置、及时执行急救措施、进行转运与治疗，以最大程度地保障患者的生命安全。
消化系统疾病住院诊疗常规
消化系统疾病住院诊疗常规目录一、胃食管反流病二、急性胃肠炎三、慢性胃炎四、胃、十二指肠溃疡五、胃癌六、溃疡性结肠炎七、克罗恩病八、结直肠癌九、功能性消化不良十、脂肪性肝病十一、肝硬化十二、原发性肝癌十三、肝性脑病十四、急性胰腺炎十五、慢性胰腺炎十六、消化道出血一、胃食管反流病【诊断标准】1、胸骨后或剑突下烧灼感，反酸、胃内容物反流；其他少见或不典型的相关症状：因喉部不适、胸痛、吞咽痛、咳嗽、哮喘。
2、上消化道内镜检查：（1）食管粘膜点状或条状发红、糜烂溃疡、食管狭窄，（2）食管黏膜无明显病变：⑶内镜下食管胃交界近端出现橘红色柱状上皮，柱状上皮交界与食管胃交界分离,组织病理学检査食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。
3、24小时食管pH监测：pH<4总时间>4.2%, pH<4的反流次数>50次，反流持续≥5分钟次数≥3,最长反流持续时间>9.2/分。
4、食管阻抗监测：结合pH同步监测确定反流是酸反流（pH<4）,还是非酸反流（pH >4）。
非酸反流还可进一步分为弱酸反流（pH 4〜7）和弱碱反流（pH>7）。
符合以上1+2 （1）项诊断糜烂性食管炎（EE）； 1+2 （2） +3或4项诊断非糜烂性反流病；或1+2 （3）项诊断Barrett食管。
【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：、1、严重烧心和反流、非心源性胸痛或吞咽困难症状。
2、内镜检査食管重度糜烂、溃疡、狭窄、Barrett食管、食管癌。
3、食管出血。
【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、血生化。
2、X线钡透、上消化道内镜、食管粘膜病理活检。
3、24小时胆汁反流监测、24小时食管pH监测、食管阻抗监测、食管动力。
【住院治疗】1、抑酸药物治疗。
2、促动力药治疗。
3、手术治疗。
【出院指征】症状好转，生命体征平稳。
【出院带药】1、抑酸药物。
2、促胃肠动力药。
二、急性胃肠炎【诊断标准】1、急性起病，多于夏秋季起病，起病前曾有或无不洁食物进食史。
急诊科常见病诊疗常规
急诊科常见病诊疗常规-------------------学习资料一、急性出血二、急性心肌梗死三、急性有机磷杀虫药中毒四、急性有机磷中毒五、脑出血六、上消化道大出血七、心跳呼吸骤停八、真心痛九、中风十、卒死蔡市镇卫生院二〇一五年急诊科常见病诊疗常规一、急性出血急性出血属于中医“血证”范围，凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下泄于二阴或渗出于肌肤所形成的疾患称为血证。
急性出血是指出血量较大，出血势较急，以及有广泛出血倾向的一类血证。
呕血：又称吐血。
血由胃来，经呕吐而出。
一、疾病诊断要点：1．以往多有胃脘、鼓胀、胃癌、肝癌等病史。
2．多因情绪激动，饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。
3．恶心，呕血，呕血多是暗红色，常夹有食物残渣，重时频繁呕吐，呕血鲜红，伴黑便或便血。
4．神情紧张，汗出，面色无华或青灰，舌质淡暗，脉滑数或孔数.二、证候诊断要点：1．实证：常见于青壮年，或大量呕血的早期。
多因饮食不节，情绪激动而诱发。
起病突然，病程短。
呕吐频作，呕血色红或紫暗，常伴有口臭或口苦，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。
2．虚证：常见于年老体衰及反复发作的患者，或持续呕血不止者。
多因劳累及情志不遂而诱发。
胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。
三、鉴别诊断要点咯血与呕血：咯血多有肺痨、支气管扩张及肺癌等肺部疾病，呕血多有胃脘痛、鼓胀、黄疸、肝癌等病史。
咯血前多有胸闷、胸痛、咽痒等先兆症状；呕血前多有恶心、胃脘胀痛等先兆症状。
咯血血色鲜红，血中夹痰或痰中带血；呕血多血色紫暗，常夹有食物残渣；咯血多因外感六淫及情致志不畅而诱发，呕血多因饮食不节、不洁及进食后刺激、坚硬食物而诱发。
四、相关检查：1．常规检查：血常规可见红细胞及血红蛋白下降，大便、呕吐物隐血试验阳性，血中尿素氮浓度升高，肝功能可异常。
2．消化道钡餐透视对胃及十二指肠溃疡、胃底及食道下端静脉曲张、胃及肠道占位性病变有诊断意义。
医院消化内科常见疾病诊疗常规
消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。
常将消化道出血以 Treitz 韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。
1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或者柏油便。
(注意与咯血及服中药鉴别)2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或者高位小肠出血，暗红常为低位小肠或者右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或者排便后滴血常为直肠或者肛门出血。
(注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关)上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜伤害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。
下消化道出血的主要病因：结肠癌、瘜肉、血管病。
粘膜下肿物、 Crohn 病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。
1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便― ― 50－70ml，柏油便― ―200ml ，呕血――250－300ml2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml 浮现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml 称上消化道大出血。
3.24h 后 Hb 下降 1g 约失血 400ml。
持续呕血或者便血，积极补液输血后生命指征不稳定， Hb 继续下降，肠鸣音亢进。
强调行急诊胃镜检查 (发病 24h 内行胃镜检查) 山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。
1.普通急救措施积极补充血容量、输血。
2.食管静脉曲张破裂出血的治疗(1)药物：垂体后叶素 0.3－0.4U╱min 持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素 0.1－0.2U╱min 维持 3－6d；生长抑素(包括施他宁) 250ug 静注后250ug╱h 维持 72；奥曲肽 100ug 静注后25ug╱h 维持 72h。
(2)生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。
(3)视肝功情况选择急诊手术。
(4)必要时使用三腔二囊管压迫。
3. 非食管静脉曲张破裂出血的治疗(1)下鼻胃管；灌注止血药。
胃肠道疾病诊疗常规
胃肠道疾病诊疗常规胃肠道疾病的诊断和治疗需要采取经权衡过的,适应个体化的综合性治疗方法.内镜,放射性核素扫描,血管造影,CT及MRI等检查虽有高度的精确性,但费用昂贵并具有致病危险,即便这样广泛检查仍有50%的有胃肠道主诉的患者被诊断为无结构异常的"功能性"疾病.因此,为了减少不必要的检查和制定有效的治疗方案,必须认真收集病史,进行全面的体格检查,并结合患者的生物学和社会心理因素进行综合考虑.病史和体格检查仍是诊断的基础.病史的收集应采取交谈方式,鼓励患者自发地陈述症状,而不是直接的回答问题.交谈时应先提出一些简单的问题(如"你哪儿不舒服？"),然后才是需要说明的问题(如"疼痛是什么时候开始的？"或"怎样能减轻疼痛？").根据这些资料,医师可通过进一步的提问(如"服用制酸剂能减轻疼痛吗？"或"呕血过吗？")使诊断假设得以修正.只有在考虑某些特定的诊断时,才可提出让患者回答"是"或"不是"的问题.针对性的体格检查将有助于鉴别诊断.如诉有柏油样黑便的患者在被体检时发现肝肿大,可将原先考虑的胃炎或消化性溃疡的诊断扩展为肝硬化合并食管静脉曲张或消化道癌肿的肝转移,并进一步提问患者的饮酒史,体重减轻或检查皮肤上的蜘蛛痣,从而作出更有针对性的诊断.对有胃肠道主诉患者的进一步检查有许多方法,但应根据患者的病史和体检结果作出合适的选择. 食管的X线检查除了标准钡餐外,X线电影或荧光照相术有助于检出食管的某些解剖异常(如食管蹼)和评价食管运动障碍性疾病(如环咽肌痉挛和失弛缓症).食管镜食管镜可作为诊断性检查的手段用于评估疼痛或吞咽困难,明确结构异常或出血部位,采集活检标本等.其治疗作用包括取异物,凝固法或曲张静脉套扎法止血,激光或双极电凝法缩小肿瘤以及蹼膜或狭窄的扩张.食管镜检查无绝对禁忌证,通常只需喉的局部麻醉和静脉内予以镇静剂即可,易于在门诊开展.并发症少见,多与给药有关(如呼吸抑制).极少发生出血或穿孔.食管测压检查食管测压检查常用于评价有吞咽困难,烧心感或胸痛的患者,它可测定食管上端和下端括约肌的压力,观察食管推进功能的效果和收缩情况,发现异常收缩等,可用于诊断失弛缓症,弥漫性食管痉挛,硬皮病及下端食管括约肌压力过低或过高,评价某些治疗措施(如抗食管反流术,失弛缓症的气体扩张术)的效果.其操作是将一小气囊经咽喉置于食管内进行.其并发症极为少见,但可有鼻道的损伤.食管pH值监测食管pH值监测既可在食管测压时进行,也可作为门诊患者的随访指标(参见第20节胃食管反流病的诊断).Bernstein试验(灌酸试验)Bernstein试验是确定酸反流是否是疼痛原因的一种敏感方法,但正在接受治疗的患者可出现假阴性.其方法是通过鼻胃插管将等渗盐水与0.1N盐酸溶液以6ml/min的速度交替滴注食管.鼻胃插管或肠插管治疗胃张力缺乏或肠梗阻时用于胃肠减压；排除摄入的毒素；采集胃内容物标本进行分析(胃液量,酸度,血液)；经鼻饲供给营养.禁忌证包括鼻咽或食管梗阻,颌面创伤,不能控制的血液凝固异常,重度食管静脉曲张.常用的插管有以下几种：Levin管或Salem管可用于胃减压或胃内容物分析,偶也用于短期鼻饲；带汞头的气囊管(如Miller-Abbott管,Cantor管)可有助于导管顺利通过胃进入肠腔,可用于肠腔减压和肠道营养；带汞头或钨头的易弯曲导管(如Cor-pak管,Dobbhoff管,Entriflex管)主要用于长期的肠道营养.操作方法：患者取端坐位或左侧卧位,头稍弯曲,将经润滑过的导管从鼻孔插入,朝后方循鼻咽往下推进,当其顶端抵达咽喉壁时,嘱患者经吸管吸水(若呼吸时出现剧烈咳嗽并有气体从管中逸出,提示导管误入气管),若有胃液被吸出,提示导管已进入胃腔.注入20~30ml空气,若在左肋下区用听诊器听到气过水声,即可确定较大导管的位置.较小而易弯曲的肠饲管常需要用导丝或通管丝,并需在X线透视或内镜帮助下通过导管.并发症：极为少见,包括伴或不伴出血的鼻咽损伤,肺吸入,受损食管或胃的出血或穿孔以及(非常罕见)颅或纵隔穿透.胃液分析胃液分析被用于评估患者的高酸状态(如胃泌素瘤)或低酸状态(如恶性贫血,萎缩性胃炎,Ménétrier 综合征),对不能解释的高胃泌素血症患者拟作减酸手术时进行手术前后的评价；对消化性溃疡迷走神经切断术后复发的患者,进行迷走神经切除是否完全的评价.禁忌证包括因活动性溃疡病引起的近期活动性出血或疼痛.插入Levin鼻胃管(其操作方法见上述鼻胃插管和肠插管),抽尽胃内容物并弃之.每15分钟抽取一次胃液标本,连续4次[基础胃酸分泌量(BAO)],然后皮下注射五肽胃泌素(6mg/kg),再每15分钟一次连续4次抽取胃液标本[最大(或高峰)胃酸分泌量(MAO)].用氢氧化钠进行滴定,计算BAO和刺激后的MAO分泌率.小肠活检和十二指肠吸引术小肠活检和十二指肠吸引术被用于支持,确证或排除小肠的炎症性和器质性疾病(如口炎性腹泻,Whipple病,兰氏贾第鞭毛虫感染).适应证是不能控制的凝血障碍性疾病.将带有Carey囊的导管润滑后,置于患者口咽部,嘱其咽下.当导管进入胃腔后,在X线透视指引下将导管推进并通过幽门抵达十二指肠的第三或第四部分,启动抽吸口,用注射器抽吸形成负压并吸取活检组织,当肠粘膜被吸进导管或囊内后由操作者启动活检钳切下.抽吸十二指肠内容物用于诊断兰氏贾第鞭毛虫感染.偶可发生出血,导管陷入十二指肠内,菌血症,导管安置中的液体或汞吸入.由于内镜下更易获得较小但满意的活检组织,故该法已被内镜下活检所代替.上消化道内镜上消化道内镜的诊断被用于确定上消化道出血部位；直视判断和活检上消化道钡餐造影所见的异常(胃溃疡,充盈缺损,肿块),胃溃疡治疗后的随访,吞咽困难,消化不良,腹痛和由感染(幽门螺杆菌,兰氏贾第鞭毛虫,细菌过度生长)所致胃幽门梗阻的评价.其治疗适应证包括异物取出或胃和食管息肉的摘除,食管静脉曲张的硬化治疗或套扎治疗,用凝固法控制出血.绝对禁忌证包括急性休克,急性心肌梗死,癫痫发作,急性溃疡穿孔或寰枢椎脱位不全.相对禁忌证包括患者不合作,昏迷(除非患者已插管),凝血病(凝血酶原时间较对照延长＜3秒,血小板计数＜100000/ml,出血时间＞10分钟),Zenker憩室,心肌缺血或胸主动脉瘤.患者应禁食至少4小时,用局部麻醉剂含漱或喷入咽部,通常静脉注射麻醉剂和/或安定以镇静.患者取适当体位,将内镜顶端送至患者咽部,在患者吞咽时将内镜轻柔地通过环咽肌(上食管括约肌),然后在直视下推进,通过胃进入十二指肠.借助照相,细胞学和活组织检查,对所有这些结构进行观察,并根据需要进行治疗性操作,如经内镜送入一个带针头的套管,将硬化剂注射到曲张静脉内进行硬化治疗.总的并发症发生率为0.1%~0.2%,死亡率约为0.03%.药源性并发症最多见,包括静脉炎和呼吸抑制.肺吸入,活检部位出血,穿孔是常见的操作并发症.一过性菌血症也常发生(8%),虽与心内膜炎的发生无关,但对有瓣膜疾病的患者可用抗生素预防感染.凝血机制障碍的患者较易发生咽后血肿或其他出血并发症.若同时进行其他操作(如静脉曲张的硬化疗法,狭窄的扩张治疗,息肉切除等)则并发症的发生率升高.肛门镜及硬式和可弯曲式乙状结肠镜检查乙状结肠镜可用于检查有直肠或肛门症状(如肛门新鲜出血,溢液,脱出,疼痛)的患者,评价内镜可达范围内的病变,在肛门直肠手术前检查直肠或乙状结肠.无绝对禁忌证.对心律不齐或近期患心肌缺血的患者可延期至情况改善后或在心脏监护下进行检查.对有瓣膜心脏病患者可应用抗生素预防心内膜炎.对肛门周围或远端直肠的检查可采用7cm肛门镜,整个直肠的检查可采用25cm或60cm可弯曲内镜.可弯曲乙状结肠镜的费用较硬式镜约高一倍,但患者较舒服并容易进行照相,活检及细胞学检查等.可弯曲乙状结肠镜检查方法与下述的结肠镜检查相同,但无需静脉注射药物,而且操作更简便,可予磷酸盐灌肠剂使直肠排空.采取硬式乙状结肠镜检查时,患者常取膝胸位.在直肠指诊后检查肛门周围,然后将涂有润滑油的镜筒轻柔地通过肛门括约肌推进3~4cm,取出闭空器,在直视下将镜筒继续推进,在镜筒通过直肠乙状结肠结合处(15cm)时为避免引起患者的不适,操作者需要相当熟练的技巧.应用肛门镜检查时,患者通常采取左侧卧位,与上述乙状结肠镜检查一样,应将全部长度的肛门镜插入.若操作适当,极少发生并发症.结肠镜检查结肠镜可被用于结肠息肉或结肠癌高危人群(如有结肠癌家族史者)的筛选,对钡剂灌肠异常的患者作进一步检查,明确隐性或活动性消化道出血的部位或无法解释的(小细胞性的)贫血的原因,对结肠癌患者手术前后其他病变的评价,确定炎症性肠病的程度；其治疗适应证包括：息肉的摘除,出血部位的凝固,肠扭转或肠套叠的复位,急性或亚急性结肠扩张的减压.绝对禁忌证包括急性休克,急性心肌梗死,腹膜炎,肠穿孔及暴发性结肠炎.相对禁忌证包括肠道准备不好或肠道大出血,患者合作差,憩室炎,近期腹部手术,有多次盆腔手术史或大的疝.作过心脏或近端关节修复术的患者需用抗生素预防心内膜炎.术前准备包括给患者服用泻剂并灌肠,或口服肠道灌洗液(如聚乙二醇电解质溶液).令患者取左侧卧位,静脉注射麻醉剂和/或安定以镇静.在直肠肛诊后,将结肠镜轻柔地通过肛门括约肌插进直肠,在直视下注入空气,并将结肠镜推进至盲肠和回肠末端,极少需要X线透视检查.患者可能感到痉挛样不适,这可通过将空气吸出,转动,后退镜筒或另外给止痛剂予以缓解.肉眼观察肠粘膜的结构,并通过照相,收集异常肠粘膜的脱落细胞或活检作出诊断性评价.用连接在有地线的外科电凝电切器上的可弯曲金属套圈作息肉摘除术,将套圈置于息肉颈部,拉紧,通电后即可将息肉摘除.对于出血,可用带有双极探头的电烙器,热探头或注射治疗剂作凝血治疗.并发症与上消化道内镜的并发症相似,但发生率较高.电烙摘除息肉并发出血者为1.7%,并发穿孔者为0.3%.腹腔穿刺腹腔穿刺可被用于明确腹水产生的原因(如门脉高压,癌转移,结核,胰性腹水),诊断有腹部钝器伤患者的内脏穿孔,它也可用于门脉高压患者的放腹水治疗,特别是因大量腹水所致患者呼吸困难,疼痛或少尿者.绝对禁忌证包括严重的或无法控制的凝血机制异常者,肠梗阻或腹壁感染.相对禁忌证包括患者合作差,穿刺部位有手术瘢痕或重度门脉高压伴腹部侧支循环者.术前应作全血细胞计数,血小板计数及凝血试验.嘱患者排空膀胱后坐在床上,床头抬高45~90°,取脐与耻骨连线中点为穿刺点,用消毒液和酒精消毒,在无菌操作下,在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层,对诊断性腹腔穿刺,将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层(可感到阻力突然消失),缓慢抽出液体,根据需要送检细胞计数,蛋白或淀粉酶含量,细胞学检查或培养.对治疗性腹腔穿刺,可将14号穿刺针连接在真空抽吸器上,可抽吸8L腹水.只要存在间质水肿(腿),由于液体重分布所致的手术后低血压极少发生.最常见的并发症为出血.偶尔,对于张力性腹水,可有腹水从穿刺孔持续渗出.诊断性腹腔镜检查诊断性腹腔镜检查可被用于评价腹腔或盆腔内的病变(如肿瘤,子宫内膜异位症),分析癌肿,急性或慢性腹痛患者手术的可能性,在直视下引导肝组织活检,明确淋巴瘤的分期.绝对禁忌证包括凝血或出血性疾病,患者合作差,腹膜炎,肠梗阻或腹壁感染.相对禁忌证包括严重心肺疾病,腹部大疝,多次腹部手术史或张力性腹水.操作前患者应作全血细胞计数,凝血试验,胸部,肾脏,输尿管及膀胱的X线检查,测定血型和过敏感试验并备全血2u.腹腔镜检查应在严格消毒,设备良好的内镜室或手术室进行.静脉注射麻醉剂和/或安定,同时用消毒液作腹部皮肤消毒,于穿刺部位注入1%的利多卡因直至腹膜,然后作一个5mm的手术切口,插进V erres气腹针,注入一氧化氮气体,扩大切口至10~15mm,将一个带针芯的套管针插进腹腔,抽出针芯,通过套管插入腹腔镜.检查腹腔内脏器,并根据需要抽取腹水和活检.操作完毕后,令患者采取V alsalva法将一氧化氮气体排出并去除套管,缝合切口.维持静脉补液24小时,并在第6小时和24小时检查患者有无出血或感染.并发症包括出血,细菌性腹膜炎及内脏穿孔.。
急诊外科急腹症诊疗常规
急诊外科急腹症诊疗常规L定义急性腹部疼痛为急腹症，常常需要外科手段处理的急腹症为外科急腹症。
外科急腹症的诊断与处理上要求快、准、稳。
为此，做如下常规供参考。
2.特点外科急腹症常有以下特点：（1）腹痛特点：①起病急，呈持续性疼痛，剧烈难忍；②阵发性疼痛，但间断时间越来越缩短，持续时间越来越延长，疼痛程度进行性加重；③腹痛伴有程度不同的休克。
（2）体征特点：有不同程度的腹膜刺激症状，即肌紧张、反跳痛。
（3）实验室检查：白细胞总数升高、中性白细胞升高。
腹腔抽出消化液或脓液或血性腹水或腹水中白细胞满视野。
以上特点清醒的病人要求具有（2）、（3）其中一项加腹痛特点中任何一项都可以诊断外科急腹症。
3.外科急腹症常见疾病列序根据北京地区外科急腹症的发病情况，最常见的外科急腹症发病率做如下排序，这对及时作出诊断有实际意义。
①急性阑尾炎；②急性胆囊炎、胆石症；③急性肠梗阻；④溃疡病上消化道穿孔；⑤急性重症胰腺炎。
一经诊断建议手术或入院治疗，病人或家属不同意住院或手术要履行签字手续。
4•其他外科急腹症(1)腹部闭合性损伤：占腹部损伤的80%。
①腹壁损伤：严重者观察24-48h,明确有无内脏损伤。
②实质性脏器损伤：占腹部脏器损伤的60%左右。
肝损伤占5%~20%;脾破裂发病率不少于肝损伤；肾破裂居第3位；胰脾损伤占10%；肠系膜血管破裂或血肿形成少见。
③诊断时一是注意损伤或暴力部位及外伤力度；二是查内出血征象；三是腹穿和B超或CT确定诊断；严重休克者不做B超或CT,立即送进病房或直接送进手术室；四是确定有内出血应收住院观察；五是从接诊后就应观察生命体征及血液学检查，按时间记录清楚。
④空腔脏器损伤占腹部脏器伤的40%左右。
以小肠居多占80%, 其次是结肠，再次为胃。
注意损伤或暴力部位；有无腹膜刺激症状；注意腹穿和B超或CT检查；空腔脏器损伤有延期破裂，最长可达20余天；怀疑空腔脏器损伤，可留观，留观期间一定要注意血压、心率、腹痛、腹膜刺激症状，体温及血常规的变化，要注意记录；病情加重或确定诊断立即收住院。
中医科常见病诊疗常规
中医科常见病诊疗常规第一节感冒感冒就是由于感触风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等一系列临床表现得一种病证。
其临床表现与西医学所称得急性上呼吸道感染相似。
普通感冒、流行性感冒、咽炎、扁桃体炎、喉炎等均可参考本病辨证论治。
［诊断］１鼻塞流涕,喷嚏,咽喉2 痒或痛,咳嗽。
3 恶寒发热,无汗或少汗,头痛,肢体酸楚。
4 四时皆有,以冬春季节为多见。
5 血白细胞总数正常或偏低,中性粒细胞减少,淋巴细胞相对增多。
6 本病应注意与温病,尤其就是风温早期相鉴别。
［辨证论治］1 风寒证症候:鼻塞声重,喷嚏,流清涕,恶寒发热或发热不甚,无汗,周身酸痛,咳嗽痰白质稀,舌苔薄白,脉浮紧、治法:辛温解表,宣肺散寒。
例方:荆防败毒散。
２风热证症状:发热或高热,微恶风,鼻塞喷嚏,流稠涕,汗出口干,咽喉痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。
治法:辛凉解表,宣肺清热。
例方:银翘散、３暑湿证症状:发热,汗出热不解,鼻塞流浊涕,头昏重胀痛,身重倦怠,心烦口渴,胸闷欲呕,尿短赤,舌苔黄腻,脉濡数、治法:清暑祛湿解表。
例方:新加香薷饮。
4 表寒里热证症状:发热,恶寒,无汗口渴,鼻塞声重,咽喉痛,咳嗽气急,痰黄粘稠,尿赤便秘,舌苔黄白相兼,脉浮数、治法:解表清里,宣肺疏风。
例方:双解汤、［其她疗法]1 中成药１.１风寒证可口服午时茶、通宣理肺丸、1、2 风热证可口服银翘解毒片,羚翘解毒片,桑菊感冒冲剂。
1。
３感冒兼见脾胃湿困诸症者可用藿香正气丸。
1。
4 时行感冒可口服板蓝根冲剂、2 中药针剂２。
1 风热证、暑湿证及表寒里热证均可用双黄连粉针剂3~6g加入5％葡萄糖注射液250~5０0ｍl内静滴,每日1次、２、2 发热重者,可用清开灵注射液４0ml加入5％葡萄糖注射液2５０~50０ml内静滴,每日1次、3 外治疗法３。
1大蒜液滴鼻,1０%大蒜液每次１滴,每日滴3～5次。
适用于各证型感冒、３、2 拔火罐可取大椎、身柱、大杼、肺俞、风门等穴,每日1次。
消化性溃疡合并出血的内镜与药物治疗分析
消化性溃疡合并出血的内镜与药物治疗分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】消化性溃疡消化道出血内镜治疗消化性溃疡是消化系统常见的慢性病之一，胃及十二指肠溃疡得不到及时治疗会产生胃出血、十二指肠穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症。
消化性溃疡出血最为多见，出血的发生率随年龄急剧增加，对于年迈或合并有其他疾病的患者死亡率较高。
随着消化内镜技术的不断进步，上消化道的出血急诊检查率也相应提高。
急诊内镜检查已成为治疗上消化道出血首选的止血方法，出血原因得以及时明确，并能通过内镜采取多种治疗手段进行即刻止血，如药物注射、喷洒、微波、电凝、激光及钛夹等技术。
由于这些先进技术与内镜的完美结合，使得急诊内镜下治疗上消化道出血的即刻止血率高达80％～90％，显著降低了手术率及死亡率。
1临床资料1.1一般资料收集临床消化性溃疡合并出血患者资料154例，其中男123例，女31例，年龄14～85岁，平均33.05岁，其中黑便154例，呕血或者呕咖啡样液106例，头晕、眼花115例，出血时间1～5天，均在24h内作胃镜检查明确诊断，胃溃疡38例，十二指肠溃疡116例，溃疡大小5～20mm。
1.2临床表现为呕血、黑便及大出血时的便血，鼻胃管可证实。
大多数出血性溃疡入院后自行止血，内镜下显示病灶有血栓黏附，可见的血管及喷血者再出血率高，需内镜下注射或热凝治疗、手术指征为血流动力学不稳定。
1.3诊断有上腹部节律性、周期性疼痛病史并有反酸、呃逆等症状，近期加重并有呕血或黑大便史是高度可疑病例。
大便隐血试验阳性说明出血量每日在10ml以上；黑大便表示出血量在60ml以上；呕血表示胃腔出血积存在300ml以上，出现有间隙性休克表示出血量占总血量的25％以上。
内窥镜检查是目前诊断消化性溃疡合并出血最可靠的方法之一，诊断准确率为85％以上，且有直视出血部位活动与非活动出血等优点。
2治疗2.1药物治疗大多数小量及中等量出血均可在内科治疗基础上治愈。
消化科前五种疾病诊疗指南修订
沙坪坝区人民医院消化内科诊疗常规上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
一、出血征象的监测⑴症状和试验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct、凝血功能试验、血尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等，需要注意Hct 在24—72 h后才能真实反映出血程度。
⑵生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。
二、液体复苏（1）血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，留置导管。
根据失血的多少在短时间内输入足量液体，对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。
下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg；尿量多于0.5 ml/ kg /h。
（2）液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。
下列情况时可输血：收缩压＜90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30 mmHg ；血红蛋白＜70 g/L，Hct ＜ 25% ；心率增快（＞ 120 次/min）。
（3）血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。
三、内镜检查内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24—48 h内进行，并备好止血药物和器械。
有循环衰竭征象者，如心率＞120次/min，收缩压＜90 mmHg ( 1 mmHg＝0.133 kPa) 或基础收缩压降低＞30 mmHg、血红蛋白＜50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。
消化内科诊疗指南和技术操作规范
目录第一篇消化内科诊疗指南第一节急性腹痛 (1)第二节慢性腹泻 (5)第三节上消化道出血……………………7 第四节下消化道出血 (11)第五节胃食管反流病 (13)第六节急性胃炎 (17)第七节慢性胃炎 (21)第八节消化性溃疡 (26)第九节功能性消化不良 (31)第十节溃疡性结肠炎 (34)第十一节克罗恩病 (40)笫十二节肠易激综合征 (43)第十三节自身免疫性肝炎 (47)第十四节肝硬化 (49)第十五节肝性脑病 (56)第十六节原发性肝癌 (60)第十七节急性胰腺炎 (68)第十八节慢性胰腺炎 (75)第二篇消化内科常用操作规范第一节鼻饲术 (81)第二节胃肠减压术 (85)第三节插管洗胃术 (88)第四节三腔二囊管压迫止血术 (91)第五节肛管排气法 (94)第六节腹腔穿刺术 (95)第七节内镜下食道狭窄的扩张术 (100)第八节胃镜检查 (103)第九节肠镜检查 (107)第十节超声内镜检查 (109)第十一节胃肠息肉摘除术 (112)第十二节食管支架置入术 (114)第十三节粘膜切除术（EMR） (115)第十四节内镜黏膜下剥离术（ESD）117第十五节ERCP检查 (119)第十六节内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (121)第十七节内镜下鼻胆引流管置入 (123)第十八节内镜下胆管内引流术 (125)第十九节上消化道异物取出 (126)第二十节消化内镜 (128)第二十一节食管扩张术 (135)第一篇消化内科诊疗常规第一节急性腹痛【诊断要点】（一）病史采集1．病史：对腹痛的诊断有极为重要的意义。
所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。
2病史中需注意：腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。
既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。
（二）体格检查全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。
消化内科疾病诊疗常规
急性胃炎概述：急性胃炎〔acute gastritis〕是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。
临床上急性发病，常表现为上腹部症状。
内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂〔可伴有浅表溃疡〕等一过性病变。
病理组织学特征为胃黏膜固有层见到以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。
【临床表现】症状1．上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状；2．由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时可出现低血压、休克、贫血；3．腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等；4．食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象，甚至低血压；5．部分急性胃炎患者无症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。
体征一般仅有上腹或脐周压痛，肠鸣音亢进；【辅助检查】1．以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。
2．化脓性胃炎者血白细胞增多。
3．急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查〔急性腐蚀性胃炎除外〕，镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、外表有黏液或炎性渗出物。
表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜外表有渗血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色。
腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。
【诊断要点】1．上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退。
2．可有呕血或黑便，出血量大时可出现低血压、休克、贫血。
3．胃镜下可见明显炎症改变。
【鉴别诊断】1．急性阑尾炎本病早期可出现上腹痛、恶心、呕吐，但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞增高、中性白细胞明显增多。
2．胆囊炎、胆石症有反复发作的腹痛、常以右上腹为主，可放射至右肩、背部。
查体时注意巩膜、皮肤黄疸、右上腹压痛、莫非氏征阳性，或可触到肿大的胆囊。
血胆红质定量、尿三胆检测有助于诊断。
3．其他大叶性肺炎、心肌梗塞等发病初期，详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，不难鉴别。
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上消化道大出血【概述】消化道出血常表现为呕血和便血。
消化道急性大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。
消化道以屈氏韧带为界分为上、下消化道，根据出血的部位分为上消化道出血和下消化道出血。
上消化道出血一般包括来自食管、胃、十二指肠的出血以及来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也包括在内；下消化道出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。
【病因】引起上消化道大出血的病因可以是上消化道本身器官的病变，也可是邻近脏器的疾病，或全身性疾病累及胃肠所致。
【临床表现】急性上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑粪和出血引起的全身表现。
（1）呕血和黑粪：呕血和柏油样黑粪是急性上消化道出血的特征性表现。
上消化道出血后，均有黑粪出血，但不一定有呕血。
一般情况下，幽门以上的出血，胃内储血量达250-300ml时可引起呕血。
但如出血量大、速度快，幽门以下的出血可因血液反流入胃而刺激胃粘膜造成呕血。
（2）失血性休克：一般认为成人出血量在500ml以下者，可无贫血或血容量减少的表现。
如出血量在800-1000ml，主要表现为皮肤、甲床和结膜苍白，疲乏无力、头晕、心悸、口干、突然站立时眼前发黑。
当出血量超过1000-1500ml，失血速度快时，即可引起失血性休克。
开始时皮肤苍白而湿冷、四肢发凉、口渴、黑曚、表情淡漠等，继而血压下降、四肢厥冷、甚至昏迷，同时出现少尿、无尿或微循环障碍导致急性肾衰竭。
（3）发热：在24小时内常出现发热，一般不超过38.5℃，持续3-5天。
（4）氮质血症：消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高（肠源性氮质血症）。
失血使肾血流量暂时减少，导致氮质潴留（肾前性氮质血症）。
一般在纠正低血压、休克后，血尿素氮可迅速降至正常。
【诊断】（1）出血的病因及部位诊断：根据详细的病史、体征，有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。
进一步依靠实验室、X线钡剂、内镜及选择性动脉造影等检查，可以查清大部分患者出血的病因和部位。
（2）出血程度的判断：失血量多少的判断：失血量的判断对进一步处理极为重要。
一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血实验可以为阳性，失血量在50-100ml以上，则大便出现黑色甚至柏油便。
临床上常根据血容量减少导致周围循环的改变作出判断。
①一般状况：消化道出血的临床表现取决于出血的程度和速度以及并存的疾病，失血量<400ml，由于机体自身的代偿，有效血循环量在1小时内得以改善，故无自觉症状。
失血量>400ml，因机体失代偿则可出现头晕、心慌、口渴、乏力、冷汗、脉搏快等症状。
失血量>800-1200ml，则可出现烦躁不安、四肢冰凉、尿少、脉搏弱快等休克表现。
若出血扔继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。
②血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标，当失血量大于800ml，收缩压稍降，脉压差缩小，提示早期休克。
若失血量800-1600ml，收缩压70-80mmHg，脉压差小，若失血量1600-2000ml，收缩压50-70mmHg，脉压差很小，更严重的急性大出血量2000ml以上则血压降至零。
③血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，但在急性失血初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可暂时无变化，仅于大出血32小时后血红蛋白才稀释到最大限度，故当大出血前无贫血时，血红蛋白在短时间下降至7g以下，提示失血量在1200ml以上；在肝和脾功能正常时，于急性失血后2-3小时，白细胞计数可增高到15.0*10^9/L。
④尿素氮：上消化道大出血后数小时，血液在肠道内分解吸收使血尿素氮增高，1-2天达高峰，3-4天降至正常，如再出血，尿素氮可再次增高。
（3）出血停止或是否再出血的判断：不能单凭黑便来估计出血是否停止，应定时反复测量脉搏及血压，根据其动态变化来监测出血的进展，直至回复正常并稳定方可认为已无活动性出血。
另外病人意识由模糊转为清醒，体力由疲惫不堪转为有力，食欲丧失后又恢复提示出血好转或停止；有以下征象者应认为有继续出血或再出血：①呕血或黑便次数增多②经快速补液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降④补液量充足有尿情况下，血尿素氮持续或再次增高⑤胃管内抽出较多新鲜血。
（4）急性上消化道大出血的标准①大量呕血、便血，数小时失血量超过1000ml或循环血量的20%。
②血压、脉搏明显变化，血压低于平时30mmHg或每小时输血100ml不能维持血压，脉搏>110次/分。
③Hb降到7g以下，红细胞<200万或血细胞比容降到28%以下。
④临床上有神慌、烦躁、冷汗、厥逆。
（5）其他检查①急诊内镜检查：是首选的诊断方法，应在出血后12-24小时进行检查，可在急诊室或床旁操作。
②胃管吸引：插入胃管，边送边注入清水边以低压抽吸消化液，观察有无血迹，以确定出血部位。
③选择性动脉造影：对内镜不能发现的病灶或不宜接受内镜检查或高度怀疑小肠出血可行腹腔动脉造影或选择性动脉造影，此乃十分安全有效的诊断措施。
④X线检查：钡剂检查能发现某些消化系病变，特别是对消化性溃疡帮助较大。
【鉴别诊断】应注意与口腔、扁桃体出血（假性呕血），肺结核、支气管扩张、二尖瓣病变所致咯血和口服药物、特殊食物引起的黑便（假性黑便）相鉴别。
假性呕血：吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出。
咯血：呕血前常有恶心、呕血、常混有胃内容物，呈酸性，色泽可呈咖啡色、暗红色，呕血后数日内有黑便，无血痰。
咯血前常有咽喉发痒感，咯血呈鲜红色，常混有痰液、泡沫，呈弱碱性，大咯血停止后数日内常有痰内带血。
咯血被吞入消化道后可出现黑便。
【并发症】上消化道大出血常并发吸入性肺部感染，输血、输液量过快过多导致急性肺水肿，水电解质和代谢紊乱，肝性脑病等。
【急诊治疗】1.一般急救措施患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。
活动性出血期间禁食。
严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。
观察呕血与黑便情况。
定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。
必要时行中心静脉压测定。
对老年患者根据情况进行心电监护。
2.补充血容量当血红蛋白<70g/L、收缩压<120mmHg时，应立即输入足够量全血。
肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高，易诱发肝性脑病。
开始输血输液应快；但老年人及心功能不全者输血输液不宜过快过多，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。
如血源困难，可给予右旋糖酐及其他血浆代用品，但24小时右旋糖酐不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。
3.止血措施一般先采用内科保守治疗，如无效再考虑外科手术。
（1）非食管、胃底静脉曲张出血的治疗①药物止血A.H2受体拮抗药：对消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等所致的出血有效。
常用的有西咪替丁（600mg加入葡萄糖注射液500ml中持续静滴4-8小时）、法莫替丁（20mg肌内注射或溶于葡萄糖注射液中静脉滴注，每日2次）。
B.质子泵抑制剂：奥美拉唑注射液40-80mg静脉注射，继以8mg/h 静脉滴注72小时，后以口服20mg/d。
C.胃内灌注药物止血：适用于病情较重的上消化道出血患者，常用氢氧化铝凝胶60ml灌注。
D．冰去甲肾上腺素水：去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100ml 分次口服E.其他：抗纤维蛋白溶解剂、酚磺乙胺、维生素K，立止血等。
②内镜直视下止血③外科手术治疗（2）食管、胃底静脉曲张出血的治疗①三腔管双气囊压迫法：本法对食管下端曲张静脉破裂出血的疗效较可靠。
一般压迫12-24小时，然后放出囊内空气，以免压迫过久引起局部黏膜缺血坏死。
三腔气囊管留置胃内，观察24小时，如无再出血，即可拔管。
②垂体后叶素：静脉注射垂体后叶素或垂体加压素可使内脏小动脉收缩或肝内动脉-门静脉分流关闭，门静脉压力降低而止血。
a.将此药10-20U加入50%葡萄糖注射液20ml中静脉缓注；在12-24小时，每4小时重复一次;b. 此药10-20U加入5%葡萄糖注射液200ml中，静脉滴，速度为每分钟0.2-0.3U,止血后改为每分钟0.1-0.2U，维持8-12小时后停药。
对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用③内镜下注射硬化剂：经气囊压迫及药物治疗无效，外科分流或断流手术有禁忌者，可考虑在急性出血时行内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张出血。
④经皮经肝食管静脉栓塞治疗：适用于内科保守治疗无效，且不宜行外科分流术者。
⑤控制胃酸及其他止血药⑤外科手术或经静脉肝内门体静脉分流术积极治疗引起上消化道出血的原发病，消除导致出血的诱因，如止呕可以预防食管喷门黏膜撕裂综合征所致的呕血，患者应禁酒，避免进粗糙、坚硬、刺激性食物；有手术适应证者及时手术治疗。
参考文献：1）临床急症诊断思路与抢救策略2）北京协和医院医疗诊疗常规《急诊科诊疗常规》第二版。