农户信息采集表
(贫困户)农户信息采集表 范本
4安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
5搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
调查综合评定意见：
填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日
是否有实体产业（经工商登记并实际开展经营活动）
√否□是
是否有轿车、客运车、货运车、工程车、大型机动车（价格3万元以上的机动车）
√□否□是（类型
购置价格）
是否有现任“村三委”干部成员（村总支书记、副书记，村主任、副主任，村务监督委员会主任）
√无□有（任职时间年月）
是否有现任村民小组长成员
√无□有（任职时间年月）
√无□有
实际参加养老保险人数
2
义务教育阶段外学生费用支出（原则上为：学费+书费+学杂费+生活费－助学金－社会资助）
元
三、其他信息
是否有家庭成员在岗在编财政供养人员
□无√有
是否参加企业职工养老保险
√否□是
全家外出打工半年以上
√否□是
户籍不在本村的家庭
√否□是
是否在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房
□有√□无
农户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：县镇（乡）村大坪地村民小组（自然村）
是否是：□低保户□五保户享受人数：人
□建档立卡贫困户
户主姓名：民族：彝族户籍人口：4人家庭常住人口：4人
证件类型：√身份证□残疾证证件号码：联系电话：
家庭成员中是否有残疾人：√无□有（残疾家庭成员姓名：残疾证号：）
家庭成员中是否有患病成员：√无□有(□患大病□长期慢性病患病成员姓名：病种（患病名称)，就医是否有保障□无□有
农户信用信息采集表
第 1 页，共 4 页
附件2-1
3、财政开支人 员信息
身份证号-不能为空
姓名
参加工作时间 单位名称
职务
级别
编制类型
单位地址
4、农户房产信 息 房产所在地 房屋性质 构建日期 建筑面积 当前估值（万元） 是否抵押 房屋图片
5、经营实体信 息 类型 项目名称 规模（万元）
6、创业信息 类型 项目名称 拟建规模（万 元） 当前进度
附件2-1
农户信用信息采集表（村委会采集）
1、户主信息 姓名 身份证号码 居住地址 是否户主 从业年限 政府是否增信 2、家庭成员信 息 姓名 性别 政治面貌 身份和职业 身份证号码 健康状况 是否正在接受 高等教育 文化程度 婚姻状况 与户主关系 文化程度 婚姻状况 村二委是否推荐 性别 健康状况 出生日期 专业特长 邮政编码 民族 家庭人数 是否为军烈 属 是否贫困户 家庭关系 是否和谐 政治面貌 联系电话 家庭有无服兵役 农村金融综合 服务站 邻里关系 是否和谐 身份
第 2 页，共 4 页
附件2-1
7、权属信息 类型 使用权面积 权证编号 使用权使用人 使用权期限 评估价格（万 元） 状态
8、大型生产工具信息（工程机械） 设备种类 证号 购买年月 当前评估价格（万元） 购进价格 所有权人 照片
9、荣誉信息 表彰事项 表彰时间 表彰部门 表彰文件或证书 级别
第 3 页，共 பைடு நூலகம் 页
附件2-1
10、上访记录 上访时间 是否非法 上访情况
采集人：
审核人：
负责人：
盖章：
采集时间;
第 4 页，共 4 页
农村信用社农户信息采集表及信用等级评定表
具体方式 年□ 月□ 出租面积
月收入
元
年收 入
经营面积
亩
经营面积
亩
元 工作年限
年收
入
元
年收
入
元
平
年收 入
平
年收 入
平
年收 入
元 到期时间 元 到期时间 元 到期时间
经营项目
亩产 量
存栏 量
出栏 量
集体经济收入
其 他 其他 收 入 集体经济收入
元 理财收入
元
非经营性收入
元
元 理财收入
元
非经营性收入
元
其他
对他人进行担保或联保 是□ 否□ 额度
到期时间
其他借贷
家 庭
日常生活支出
元 房屋贷款支出
元 消费品支出
元 教育支出
元
支 出
水电费用
元 上网费用
元 电话费用
元 保险支出 元 其他支出
元
客户声明：
此采集表中填写内容、资料均属真实。不论在贵司（行）贷款与否，本人同意贵司（行）不返还此表格。
声明人、授权人（签字）：
类型
小型汽车 台
农机用车 台
客货用车 台
车 辆
小型汽车
使用性质 自用□
营运□ 租□
情 况
农机车辆
使用性质 自用□
营运□ 租□
客货车辆
使用性质 自用□
营运□ 租□
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
其 他
名称
资
黑龙江省农村信用社农户基本信息
农户基本信息采集表（表中标注“*”符号处为必填项）
六、资产情况 农村自建房 房屋 住宅 商服 农用车辆 固定资产 小型汽车 车辆 其他车辆 农机具 其他资产 股票情况 基金情况 七、负债情况 固定支出 个人支出 其他支出 九、家庭收入及来源情况 工资收入 上年结存资金 十一、信用等级评估 合法有效性 其他重要因素 十二、备注 安全性 是否按贷款用途使用贷款 充足性 是否信用社股民 变现能力 元 元 其他收入 家庭生产经营收入 元 元 元 元 负债情况 民间借款 十、家庭资金运用情况 投资 其他运用 元 元 消费支出 贷款本、息支出 元 元 元 房屋抵押 元 银行贷款 元 元 元 个人保险 元 元 储蓄存款 元 元 信用社 入股情况 活期存款 资格股 投资股 八款 元 元 元 收入情况 畜牧收入 元 元 元 元 元 粮食收入 不确定资产 牲畜 家 畜 元 元 耕地 责任田 大牲畜 元 元
农户基本信息采集表（表中标注“*”符号处为必填项）
一、身份信息 客户类型：* 客户名称：* 客户英文名： 客户曾用名： 个人健康状况：* 户口性质：* 通信地址邮政编码：* 是否本行股东：* 专业特长： 二、居住信息 居住住址：* 三、个人收支及其他信息 主要经营项目： 家庭人均年收入：* 是否个体工商户：* 四、注册信息 登记注册类型： 经营范围： 五、店面信息 门店字号：* 基本账号： 经营面积： 登记单位： 门店地址： 税务登记号码：* 从业人数： 备注： 经营规模： 关联账户类型： 营业用房： 基本账号开户行： 组成形式： 管户机构： 营业执照号码：* 经营方式： 营业执照年检时间： 成立时间： 元 主要经济来源： 主要供养人口：* 其他经济来源： 家庭年均支出 ： 元 个人综合年收入：* 与我行关系：* 元 居住状况：* 居住状态：* 居住地邮政编码：* 是否有户籍证明： 客户性别：* 证件类别：* 证件号码：* 户籍地址：* 通讯地址：* 家庭电话： 股金账号：* 婚姻状况：* 民族：* 政治面貌： 行政区划（客户所属地区）：* 客户所属（市）：* 客户所属县（区）：* 手机号码：* 入股金额：* 所属行政村 所属自然村 所属自然屯 出生日期：* 最高学历：* 最高学位：* 电子邮箱： 是否户主：*
新识别贫困户信息采集表自然村(村民小组)信息采集表贫困户家庭成员自然增加情况表【模板】
附件1新识别贫困户信息采集表一、基本信息填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日自然村（村民小组）信息采集表一、基本情况二、生产生活条件填表人（签字）: 审核人（签字）：填表日期：年月日贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括（1）新生儿、（2）婚入、（3）户籍迁入、（4）刑满释放、（5）收养、（6）失联人口回归、（7）补录。
填写增加原因后括号内的编号，如婚入填“2”。
贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括（1）死亡、（2）婚出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）户籍迁出、（6）农转非、（7）失联。
填写减少原因后括号内的编号，如婚出填“2”。
2018年脱贫户脱贫措施信息采集表填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日附件6相关采集表填表说明和指标解释贫困户信息采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A23识别标准（选择项）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
农户、农牧户信息搜集表
万元
家庭负债年还款额
万元
备注
经办单位：采集人：采集时间：年月日
□是 □否
家庭基本信息
家庭人数人，其中：劳动人口人，供养人口人
主要成员1
关系
联系方式
身ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ证号
主要成员2
关系
联系方式
身份证号
主要成员3
关系
联系方式
身份证号
家庭收支情况
家庭年收入万元
家庭年支出万元
其中：各项经营收入万元
其中：各项经营成本、税费支出万元
其他收入万元
生活支出万元
资产负债情况
资产信息
总资产
万元
商品房
套，m2
价值
万元
农房
套，m2
价值
万元
汽车
辆
价值
万元
农用机械
台
价值
万元
农地
共亩
价值
万元
其中：家庭承包
亩
其中：流转取得
亩
已支付流转租金到期日
年月
土地流转价格
元/亩/年
生物资产
万元
金融资产金额
万元
私人企业
请填写名称
价值
万元
个体经营
请填写内容
价值
万元
其他资产
万元
负债信息
总负债
万元
民间借款
万元
对外担保
万元
农户信息搜集表
个人基本信息
姓名
性别
□男 □女
年龄
手机号码
身份证号码
证件有效截止日期
常住地址
XX省（区、市）XX县(市、区)XX乡（镇
、街道）XX村XX号
西安市临潼区农户信用信息采集表
是否建档立卡贫困户
□是
□否
抚养人口情况
口供养研究生及以上口供养大学生口供养高中生及以下
耕地田数
家庭和睦
口和睦口一般口不和睦
人品情况
□为人正派，艰苦创业，社会反映良好口较好口一般
邻里关系情况
口关系和谐，未发生争吵，社会反映良好口较好□一般
家庭成员姓名
关系
学历
身份证号
性别
年龄
健康状况
是否劳动力
□是口否
口林权
□是口否
其他资产
□是□否
合计
（金融负债情况是授信评级的主要依据，由农户自愿填报）
存款余额
其他金融资产
资产总额
银行借款
对外担保
社会借款
其他负债
负债总额
家庭净资产
不良借款余额
不良担保余额
三、家庭收支情况
项目
经营种类
单位
数量
年收入
种植收入
口粮食口棉花口油料口苹果口油桃口杏口樱桃口西瓜口葡萄口称猴桃□石榴口枣口梨口药材口花卉□茶叶口烤烟口蔬菜□食用菌□苗木口其他
其他经营情况
收入合计
家庭经营性
生活支出
其他支出
支出
家庭年净
支出
合计
收入
四、个人信用状况
有借款、有担保无不良信用记录口是□否
无借款及担保记录且无不良信用记录
□是□否
曾有不良借款及担保但已清偿
□是□否
仍有不良借款或不良信用记录
口是□否
五、公共记录情况
项目
次数或简要
项目
次数或简要
项目
次数或简要
项目
次数或简要
居民户信息采集表【模板】
经营范围（单位性质）
房屋
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
附件4：
居民户信息采集表(表一)
社区： 网格：
户主
姓名
出生年月
身份证
号码
详细
地址
联系
电话
所在单位
居住房
性质Leabharlann 自有○租赁○租赁房东
姓名
房东
地址
联系
电话
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
个体户信息采集表(表二)
社区：网格：
商户
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人姓名
身份证号
经营范围
居住房
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
单位（企业）信息采集表(表三)
社区： 网格：
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人（负责人）姓名
农户客户资料采集表
此表为必填表，带*的项是必填项，带M的项是征信必填项证件类型：1.身份证2.户口簿3.护照，4.军官证，5.台湾同胞来往内地通行证，6.临时身份证7.外国人居留证8.其他证件；婚姻状况:1.未婚2.初婚3.再婚4.复婚5.丧婚6.离婚7.未说明婚姻情况；客户类型:1.个体工商户2.农户3.其他自然人；健康状况:1.良好2.较好3.较差4.丧失劳动能力；养老及保险:1.有2.无3.未知；文化程度:1.研究生2.大学本科3.大专4.中等专业学校和中等技术学校5.高中6.初中7.小学8.文盲或半文盲9.未知；最高学位：1.其他2.名誉博士3.博士4.硕士5.学士6.未知；是否户主:1.是2.否；其它投保:1.有2.无3.未知；是否内部员工:1.是，2.否。
此表为必填表，带*的项是必填项，带M的项是征信必填项行政区划编码：填写地市州县（区）。
上线之后在系统中选择相应的地市县（区）信息。
分组编码：根据上报办事处的分组编码填写。
分组编码表示客户所在的县镇村组（社）。
联系方式： 1.有自己固定的联系方式2.通过父母、弟兄姊妹联系3.通过朋友联系4.无联系方式.居住地:指经常居住地，在本地居住的，填户籍所在地，在外务工的，填务工所在地.住房性质:1.自有2.独身子女与父母同住3.非独身子女与父母同住4.租住一年以上5.租住一年以内6.无房此表为必填表，带*的项是必填项，带M的项是征信必填项.若无某项的情况，填“无”需填报人员包括和与户主共同生活的家庭成员以及其他有赡养、抚养和扶养关系的人员；与户主关系:1.配偶2.父母3.子女4.兄弟姐妹5.祖父母6.外祖父母.文化程度:1.研究生2.大学本科3.大专4.中等专业学校和中等技术学校5.高中6.初中7.小学8.文盲或半文盲9.未知.婚姻状况:1.未婚2.初婚3.再婚4.复婚5.丧婚6.离婚7.未说明婚姻情况.健康状况:1.良好2.较好3.较差4.丧失劳动能力.住房性质:1.自有2.与父母同住3.租住一年以上4.租住一年以内5.无房.专业技能:1.养殖2.种植3.木工4.运输5.雕刻6.建筑.技术职称：1.高级2.中级3.初级4.无5.未知.居住地:指经常居住地，在本地居住的填户籍所在地，在外务工的填务工所在地；此表为必填表，带*的项是必填项，带M的项是征信必填项工资性收入：含在本地务工和外出打工而获得的劳务报酬.种养植业收入:种植各种农作物、畜牧养殖、水产养殖和特种养殖而获得的收入.经营工商业收入:农户从事个体工商业和开办企业而获得收入家庭消费:农户购买各种生活用品和服务的支出，如送子女上学、治病、购买家用电器和日常生活用品等。
农村信用社农户信息采集表及信用等级评定表
0分
1、邻里关系融洽，有益于生产生活
2分
2、邻里不融洽，不利于生产生活
1分
1、家庭和睦，团结合作共同发展
2分
2、家庭不和睦，影响正常生产生活
1分
1、是农村信用社入股社员
2分
2、不是农村信用社入股社员
1分
1、近三年内家庭成员无违法行为
3分
2、近三年内家庭成员有违法行为
0分
1、生产经营规模较大或收入渠道较多，收入来源稳定且较 多
评定总分：
分
信用等级为： □优秀 □良好 □一般 □较差
审查人意见：
审批人意见：
签字：
签字：
签字：
年月日
年月日
年月日
注: 优秀户：综合得分86分（含）以上，其中：农户信用总体得分在62分（含）以上，其它分值24分（含）以上；
良好户：综合得分79分（含）以上，其中：农户信用总体得分在58分（含）以上，其它分值在21分（含）以上；
1、本村贷款农户在上一个正常年景90%以上能按期还本付息 5分 2、本村贷款农户在上一个正常年景80%以上能按期还本付息 3分 3、本村贷款农户在上一个正常年景70%以上能按期还本付息 1分 4、本村贷款农户在上一个正常年景70%以下按期还本付息 0分
以村屯为单位 统计上一正常 年景在信用社 偿还贷款情况
农户信用等级评定表
村（社区）： 指标类别 指标名称
个人信用
农户信用 总体情况 担保信用 （70分）
诚信守约
邻里关系
家庭关系
股东关系
农户综合 遵纪守法 素质
（25分） 经营能力
家庭资产
金融活动
信用环境 （5分）
贫困户、边缘户收入信息采集表
养老保险金（元）
生态补偿金（元）
包括生态补贴、退耕还林补贴等收入
其他转移性收入（元）
包括国家惠农补助、社会保障扶贫、教育扶贫等政策性收入和赠养、捐赠等其他收入
说明：1已实现收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年当月已实现收入；预计年收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日期间预计收入。2.相关收入指标解释以《XX省扶贫办公室关于做好XXXX年度扶贫对象动态管理工作的通知》文件为准。
学生家庭经济困难生活费补助申请表
学生个人基本情况
姓名
性另IJ
出生年月
民族
就读年级
家庭J
成员数
居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
生庭要员况学家主成情
姓名
关系
年龄
工作单位
月收入（元）
健康状况
家庭经济情况
主要收入来源
家庭住址
联系电话
邮编
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请理由
学生签名：日期：
班级审核意见
公益性岗位收入（元）
其他务工收入（元）
（二）生产经营性收入（元）
包括种植业、养殖业、加工业、服务业等总收入（含生产经营性支出）
生产经营性支出（元）
（三）财产性收入（元）
其中
资产收益扶贫分红收入（元）
包括土地流传、入股分红、光伏扶贫等收入
其他财产性收入（元）
（四）转移性收入（元）
其中
计划生育金（元）
低保金（元）
班主任：日期：
学校名称:
填表时间:
学校意见
负责人签名:
贫困户、边缘户收入信息采集表一、基础信息家庭住址：—市县（市、区〉乡（镇）村
农户信息采集表
广东省农户征信管理系统基本数据项采集表
始兴县 ___________镇（乡）___________________________________村（社区）____________________小组
A.
B.日期： 年 月 日
信息采集员
备注： 1、户主姓名：指家庭户口本上的户主姓名。
2、婚姻状况：包括已婚、离异/丧偶无子女、离异/丧偶有子女、未婚。
3、家庭劳动力人数指：家庭人口中男性16岁至59岁，女性16岁至54岁有劳动能力的人。
4、“公司（基地）+农户”模式特指公司与农户之间通过签约形式建立固定供销关系的经营模式。
5、农户家庭成员信息：指家庭劳动力成员的信息，可填1-4名。
6、是否外出务工：指户主家庭成员是否离开所在县外出工作。
7、“收入类型”、“支出类型”、“种植品种”、“养殖品种”、“生产及运输设备种类”、“参加保险种类”、“费用种类” 等信息栏填写一至两种最主要类型、品种、种类等。
农户信息采集表
口- 2人 口一 4人
口一儿子(女儿) 口一其他 口医疗保险 口人寿保险 口农业保险 口财产保险
口-运输卡车 口-微耕机 口-扬场机 口-挖坑机
口-农用三轮货车 口-旋耕机 口-摩托车 口-铧式犁
生产
口-植树机 口-渔船 口-甘蔗装载机 口-粉碎机
设备
生产
口-插秧机 口-碾米机 口-剪毛机 口-收割机
口一离异/ 丧偶无子女 口一养殖 口一其他类型 婚姻状况
口一离异/丧個有二一1女
口一打工
口一未知
口一是 口一否
农户评价信息
劳动技能
口一木工口一水电工 口一种植能手 口一泥瓦工 口一电焊工 口一养殖能手 口一其他
社 是否参 口一是 会 管 加“信 口一否 理 用户”
信 评定 息 “信用户”评定部门
.“信用
出
口-生产支出 各项 口0 口-子女教育支出 支出 口0-2
号码
家
口一父母(岳父母)
庭
与户主 口一妻子(丈夫） 职业
成 关系
口一儿子(女儿) 类型
员
口一其他.
信
息
2 联系 电话
是否 外出 打工
口一居民身份证 口一户口簿
口一其他证件 口一男性 口一女性
证 件 号 码 出生年月
口一大学以上 文化程度 口一中专及高中以下
口一其他
口一种植口一个体经营
口一已婚 口一未婚
口一木工 口一水电工
口一混瓦工 口一电焊工 口一养殖能手 口一其他
联系 电话
是否属农业龙头企业支持
种养产品生产经营服务
是否购买保险
农户家 口一 1人 口一 2人 庭人数 口一 3人 口一 4人
口一是 口一否
2023年度农户信息采集表行政乡村建设信息采集表
□平原村、口丘陵村、口山区村
二、村庄规划
B5是否编制村庄规划
口是□否
B6是否依规实施建设
□是□否
三、基础设施
（一）道路
B7是否通硬化道路
口是口否
B8较大人口规模自然村（组）通硬化路的数量
B9村内现有硬化道路里程数
B1O村内破损需修复的硬化道路里程数
B11村内需新建硬化道路里程数
B12现有硬化产业路、旅游路、资源路里程数
口是口否
A11自来水供水间隔时间是否低于24小时
口是□否
A12是否饮水安全
口是口否
A13是否使用清洁能源
口是口否
AI4使用清洁能源的类型
口是口否
A15是否危房
口是口否
A16危房是否列入改造计划
口是口否
A17是有淋浴设施
口是□否
三、人居环境
A18是否有卫生户厕
口是□否
A19卫生厕所类型
A20卫生厕所是否能正常使用
B13现有破损需修复的硬化产业路、旅游路、资源路里程数
B14需新建的硬化产业路、旅游路、资源路里程数
（二）给排水
B15是否通自来水
□是□否
B16是否有排水设施
口是□否
（三）能源保障
B17是否通生产用电
口是口否
B18是否通生活用电
口是口否
B19使用清洁能源的户数（由户表自动生成）
一
（四）宽带网络
联络员和管理员名单
□是□否
Λ21卫生户厕是否入室
口是□否
Λ22卫生户厕是否入院
口是□否
Λ23是否进行过庭院美化
口是口否
填表人（签字）：
审核人（签字）：
农户样品基本信息采表
表4农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈喜生联系电话：说明：1、此表农户保存备案。
2、“品种”指农业部门提供的种子名称，如：淮麦20、连粳6号。
3、“种子来源”指自留或种子站。
4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈福要联系电话：1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.说明：1、此表农户保存备案。
2、“品种”指农业部门提供的种子名称，如：淮麦20、连粳6号。
3、“种子来源”指自留或种子站。
4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈福虎联系电话：2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈云飞联系电话：4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈福雷联系电话：3文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.说明：1、此表农户保存备案。
2、“品种”指农业部门提供的种子名称，如：淮麦20、连粳6号。
3、“种子来源”指自留或种子站。
4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）傅庙村农户姓名：赵丛林联系电话：4文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）傅庙村农户姓名：孙修贤联系电话：说明：1、此表农户保存备案。
2、“品种”指农业部门提供的种子名称，如：淮麦20、连粳6号。
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姓名
证件类型（身 份证或户口 证件号码 簿）
组 农户基本信息情况
性别
年龄
镇 村 居住地行政区划
与户主关系（本人、配偶、 父母、子女、兄弟、姐妹、
其他）
文化程度
婚件 类型
身份证 健康状况
户主证件号码
家庭成员数
家庭劳动力人数
家庭经济状况
专业技能（养 经营能力（按
承包地总面积
承包地块总数 （块）
林权证发证日 期
林权证编号
林权证终止日 林权证使
期
用人
林木所有权权利人
林木使用权权利
宗地数
林地面积
林地及地上林木座落
小地名
所在林班和小 班
林地四至
主要树种
林种
殖、种植、木 种养殖经验和 经营状况（良好、一 参加家户或商户联保情况 上年度家庭年度总收入（务工务农收入经
工、运输、雕 经营能力评 般、差）
（参加、未参加）
营收入、财政补助等）
刻等）
价）
货币性资产余 额（元）
大型农机具估 价（元）
饲养牲畜估价（元）
土地估价 （元）
房产估价 家电、家具估价（万 （元） 元）
林地估价（元）
信用履约情况
参加保险情况（投保、未投 各种欠费（税费、水电费、工商管 贷款违约
保）
理费、承包费等）（元）
次数
贷款五级分类
社会（村委会） 评价
非货币资产情况（仅限拥有土地证的农户填写）
土地承包方式 承包土地用途 土地承包合同编号
承包方经 土地承包期限 营权共有
人姓名
承包方经营权共有人身 份证号码