患者、家属知情同意及知情选择签字书 执行情况一览表1
知情同意书
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详细告知，并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁并具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名（手印） 与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院（转院）告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留在我院接受治疗，但患者现要求自动出院（转院），特此向患方告知患者出院（转院）可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院（转院），在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院（转院）有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊疗费用增加；
病人知情书(3篇)
第1篇尊敬的病人及其家属：您好！首先，感谢您选择我们的医院进行诊疗。
为了确保您在治疗过程中的知情权和选择权，我们特此向您提供以下知情书，请您仔细阅读并充分了解以下内容。
如有任何疑问，请随时与您的医生或护士沟通。
一、医院及医生简介1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性医院，拥有一支高素质的专业医疗团队和先进的医疗设备。
医院始终坚持“以人为本、以病人为中心”的服务理念，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。
2. 医生简介为您进行诊疗的医生是经过严格选拔和培训的专业医师，具有丰富的临床经验和良好的职业道德。
在诊疗过程中，医生将严格遵守医疗规范，确保您的权益得到充分保障。
二、病情介绍1. 病情概述请您提供以下信息，以便医生为您进行详细病情介绍：（1）姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息；（2）主诉：即您就诊的主要症状和不适；（3）现病史：即您患病的时间、症状变化、治疗经过等；（4）既往史：即您过去的病史、手术史、过敏史等；（5）家族史：即您家族成员中是否有类似疾病史。
2. 诊断结果根据您提供的病史和检查结果，医生将为您进行诊断。
以下为可能出现的诊断结果：（1）疾病名称；（2）病情严重程度；（3）治疗方案及预期效果。
三、治疗方案及预期效果1. 治疗方案根据您的病情，医生将为您制定以下治疗方案：（1）药物治疗：包括口服、注射、外用等多种药物；（2）手术治疗：根据病情需要进行手术；（3）物理治疗：如放疗、化疗、介入治疗等；（4）心理治疗：针对心理因素进行治疗。
2. 预期效果在治疗过程中，医生将根据您的病情变化调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
以下为治疗预期效果：（1）病情得到控制；（2）症状得到缓解；（3）生活质量得到提高。
四、治疗费用及报销政策1. 治疗费用根据您的病情和治疗方案，医生将为您提供详细的费用清单。
以下为可能产生的费用：（1）检查费用；（2）药品费用；（3）治疗费用；（4）住院费用。
看病家长知情书模板范文(3篇)
第1篇尊敬的医院领导、医生及护士们：您好！我是患儿【患儿姓名】的法定监护人【监护人姓名】，在此，我代表患儿及其家庭，就患儿即将进行的诊疗过程，向您们表达诚挚的感谢和高度的信任。
同时，为了确保患儿的治疗过程公开、透明，现将有关事项告知如下，敬请予以关注和协助。
一、患儿基本信息1. 姓名：【患儿姓名】2. 性别：【性别】3. 年龄：【年龄】4. 家庭住址：【家庭住址】5. 就读学校：【就读学校】6. 联系电话：【联系电话】二、患儿病情简介【患儿姓名】于【患病时间】出现【主要症状】，经【就诊医院】初步诊断为【初步诊断结果】。
为确保患儿得到及时、有效的治疗，我们决定选择【就诊医院】进行治疗。
三、诊疗方案及预期1. 诊疗方案：- 【治疗方案一】：具体包括【治疗方法、用药、手术等】。
- 【治疗方案二】：具体包括【治疗方法、用药、手术等】。
- 【治疗方案三】：具体包括【治疗方法、用药、手术等】。
2. 预期效果：- 若采用【治疗方案一】，预期【效果描述】。
- 若采用【治疗方案二】，预期【效果描述】。
- 若采用【治疗方案三】，预期【效果描述】。
四、费用及支付方式1. 预计总费用：根据【就诊医院】提供的初步评估，预计总费用约为【费用金额】。
2. 支付方式：- 社会医疗保险：我们将按照相关政策，积极申请社会医疗保险报销。
- 自费部分：我们将根据实际情况，按时足额支付自费部分。
- 借款：如自费部分超出家庭承受能力，我们将考虑借款或向社会求助。
五、知情同意1. 我们充分了解并同意【就诊医院】制定的诊疗方案。
2. 我们明白诊疗过程中可能存在的风险，包括但不限于【风险描述】。
3. 我们同意在诊疗过程中，医生根据患儿病情变化，有权调整治疗方案。
4. 我们承诺积极配合医生和护士的诊疗工作，确保患儿的治疗效果。
六、隐私保护1. 我们授权【就诊医院】及其医护人员在诊疗过程中，对患儿进行必要的身体检查和隐私信息收集。
2. 我们同意【就诊医院】在确保患儿隐私的前提下，将患儿病情及治疗效果等信息进行内部交流或对外公布。
病人家属知情书模板(3篇)
第1篇尊敬的病人家属：您好！在此，我们代表医院向您表示诚挚的问候。
为了使您更好地了解病人在住院期间的治疗情况，以及相关的医疗政策和规定，现将有关事项告知如下，请您仔细阅读并签字确认。
一、病人基本信息1. 姓名：________________________2. 性别：________________________3. 年龄：________________________4. 病房号：________________________5. 诊断结果：_____________________二、治疗方案及医疗费用1. 治疗方案：（1）药物治疗：________________________（2）手术治疗：________________________（3）物理治疗：________________________（4）其他治疗：________________________2. 医疗费用：（1）床位费：________________________（2）治疗费：________________________（3）药品费：________________________（4）检查费：________________________（5）护理费：________________________（6）其他费用：________________________三、住院期间注意事项1. 请保持病房环境整洁，禁止吸烟、饮酒，避免大声喧哗。
2. 请按时遵医嘱服用药物，不得擅自停药或更改药物剂量。
3. 请配合医护人员进行各项检查、治疗，如有不适，请及时告知。
4. 请注意个人卫生，勤洗手，预防交叉感染。
5. 请遵守医院作息时间，按时休息。
6. 请注意安全，防止跌倒、坠床等意外事件发生。
7. 请保持病房内物品完好，如有损坏，请及时告知医护人员。
四、医院相关政策及规定1. 医院严格执行国家规定的收费标准，费用公开透明。
病人同意知情书(模板)
病人同意知情书(模板)本文档为病人同意知情书的模板，用于医疗操作前与病人进行必要的沟通和确认。
请在使用前仔细阅读并确保病人对操作的风险、益处和选择有全面的了解。
根据具体情况，可以对模板进行适当的修改和调整。
一、操作介绍[在这里简要介绍将要进行的医疗操作，包括操作的目的、方法和具体步骤等]二、操作的风险[在这里列举操作可能带来的风险和副作用，包括但不限于术后痛苦、感染风险、伤口不愈合、出血等]三、操作的益处和期望效果[在这里说明操作成功后可能带来的益处和期望效果，以及改善病情的可能性]四、操作的替代方案[在这里列举存在的替代方案，包括其他治疗方式或不进行任何治疗的选择]五、病人权利和选择病人有权做出以下选择：1. 同意进行上述操作，并理解相关的风险和益处。
2. 拒绝进行上述操作，选择其他治疗方式或不进行任何治疗。
3. 需要更多时间来考虑操作，延后决定时间。
六、病人同意确认我已经阅读并理解了上述操作的相关信息，对操作的风险、益处和选择有全面的了解。
我已经提出了我相关的问题，并对其得到了满意的解答。
我理解我有权做出自己的选择，并同意在充分知情的情况下进行上述操作。
病人姓名（签名）：________________病人身份证号码：________________日期：________________七、医生确认根据我的理解，病人已经充分了解了操作的风险、益处和选择，并自愿同意进行上述操作。
医生姓名（签名）：________________医生执业证号：________________日期：________________八、见证人确认作为见证人，我确认病人在医生的解释下已经完全理解了操作的风险、益处和选择，并自愿同意进行上述操作。
见证人姓名（签名）：________________日期：________________------注意：此文档仅为示例模板，具体内容应根据实际操作情况进行适当修改和调整。
在使用前请确保文档的准确性和完整性，并尽量避免引用无法确认来源的内容。
病人病情知情书模板(3篇)
第1篇【医院名称】【病区名称】【病人姓名】【性别】【年龄】【入院日期】尊敬的病人及其家属：您好！首先，感谢您对我院的信任与支持。
为了使您充分了解病人的病情、治疗方案及可能的风险，现将病人的相关信息告知如下，请您仔细阅读并予以理解。
一、病人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 入院日期：__________________5. 入院科室：__________________6. 主治医师：__________________二、病人病情简介1. 病史：（1）主诉：____________________（2）现病史：____________________（3）既往史：____________________（4）家族史：____________________2. 体格检查：（1）体温：____________________（2）脉搏：____________________（3）呼吸：____________________（4）血压：____________________（5）身高：____________________（6）体重：____________________（7）其他：____________________3. 辅助检查：（1）实验室检查：____________________（2）影像学检查：____________________（3）心电图：____________________（4）其他：____________________4. 诊断：（1）主要诊断：____________________（2）次要诊断：____________________三、治疗方案1. 保守治疗：（1）药物治疗：____________________（2）物理治疗：____________________（3）其他：____________________2. 手术治疗：（1）手术方式：____________________（2）手术时间：____________________（3）术前准备：____________________（4）术后注意事项：____________________四、可能的风险与并发症1. 手术风险：（1）麻醉风险：____________________（2）手术操作风险：____________________（3）术后并发症：____________________2. 保守治疗风险：（1）药物副作用：____________________（2）治疗过程中可能出现的并发症：____________________五、治疗费用1. 住院费用：____________________2. 检查费用：____________________3. 药物费用：____________________4. 手术费用：____________________六、病人权利与义务1. 病人权利：（1）知情权：了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。
医院各类住院患者知情同意告知制度_表格版
13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。
14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病 房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承 担赔偿责任。
□气管切开 口呼吸机辅助呼吸
□心脏按压
□临时起搏器
□电除颤 □其他有创救治措施。
患者授权亲属签名
_与患者关系签名 日期 年 月 日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我
3
(“不同意”)医护人员进行上述有创救治措施，我 (“同意”或“不同意”) 使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放 陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。 患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安 静，请您不要干扰其他患者诊疗。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其 他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应 签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合 法权益具有重要意义。
7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医 院营养食堂的配餐。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在您接受医疗诊疗之前，请您仔细阅读本《患者知情同意书》。
本文将向您提供有关您所接受的医疗程序、潜在风险和可能的后果等信息，以便您能够根据完整、透明的信息作出知情的决策。
一、术前信息说明1. 诊疗项目：（请填写您即将接受的具体医疗诊疗项目）2. 适应症：（请填写您所处的疾病情况和该诊疗项目适用的相关症状）3. 禁忌症：（请填写与您的疾病情况相关的禁忌使用该诊疗项目的任何情况）4. 执行医生：（请填写执行医生的姓名、医院和科室）二、风险与可能的后果请注意，任何医疗诊疗都存在一定的风险，即使是常规的操作也不例外。
根据您的特定情况，以下是与该诊疗项目相关的风险和可能的后果的说明。
请仔细阅读并慎重考虑。
1. 术前准备风险：在接受该诊疗项目之前，可能需要进行一些身体检查和准备工作。
这些检查过程本身可能带来一些风险，包括但不限于：（请填写与术前检查相关的潜在风险和可能的后果）2. 术中风险：在该诊疗项目的实施过程中，可能会面临一些风险和并发症的产生，包括但不限于：（请填写与术中可能发生的风险和并发症相关的信息）3. 术后可能的风险和并发症：在完成该诊疗项目后，可能会出现一些并发症和后续风险，包括但不限于：（请填写与术后可能发生的风险和并发症相关的信息）三、可选的替代方案在决定接受该诊疗项目之前，您需要知道是否存在可替代的诊疗方案。
以下是一些可能的替代方案的说明，请您与医生深入探讨并作出知情的决策。
请注意，不同的替代方案可能具有不同的风险和效果。
（请填写与该诊疗项目相关的可选替代方案的信息）四、患者权利和保障根据患者权益保护法和相关法规，您作为患者享有以下权益和保障：1. 知情权：您有权获得充分、准确且完整的医疗诊疗信息，并能够理解和作出知情的决策。
2. 自主决策权：您有权根据完整的信息自主选择是否接受医疗诊疗项目，并有权利拒绝或中止该项目。
3. 隐私权和保密权：您的个人隐私和医疗信息应受到严格的保护，未经您的同意，不得泄露或滥用。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的XXX患者：您好！为了确保您的权益和提供更好的医疗服务，我们在进行治疗或手术前，非常重视您对相关信息的了解和同意。
特此为您提供患者知情同意书，详细说明治疗/手术相关诊断、治疗方法、风险和期望效果等具体内容，请您仔细阅读并签署确认。
治疗/手术名称：XXX治疗/手术一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：二、诊断说明您被诊断为：XXX（疾病名称），治疗/手术为您提供了恢复健康的机会。
请您在充分了解相关信息后，做出明智的决策。
三、治疗/手术方法1. 治疗/手术名称和具体操作过程：2. 应用的药物和治疗设备说明：四、治疗/手术风险任何治疗/手术都存在一定的风险，可能导致预期效果无法达到或出现意外情况。
请您理解并接受以下风险：1. 麻醉相关风险：麻醉可能引发过敏、呼吸困难、低血压等意外情况；2. 出血和感染风险：治疗/手术过程中可能出现出血和感染，需要及时处理；3. 治疗/手术区域伤害：可能导致周围神经、血管和组织损伤；4. 不良反应和并发症：可能产生不良反应或并发症，如恶心、呕吐、肌肉疼痛等；5. 长期康复：治疗/手术后可能需要一定的康复期，恢复程度因个体差异而异。
五、治疗/手术效果治疗/手术的预期效果是XXXX，请您根据医生的建议和您的实际情况做出决策。
六、同意权利和义务1. 您有权利知情：拥有获取治疗/手术相关信息的权利，并向医生提出关于治疗/手术的问题；2. 您有权利选择：接受治疗/手术是您的选择，您有权利拒绝治疗/手术或寻求其他医生的建议；3. 您有权利随时停止治疗/手术：在治疗/手术过程中，您可以随时停止治疗/手术；4. 您有权利知悉风险：已阅读并理解治疗/手术可能存在的风险和并发症；5. 您有义务告知问题：应如实告知医生您的病史、过敏史、用药情况等必要信息；6. 您有义务配合治疗：按照医生的建议进行治疗/手术后的康复和后续护理；7. 您有义务支付费用：遵守医院的费用缴纳规定。
2024知情告知与知情选择情况督导检查记录
2024知情告知与知情选择情况督导检查记录尊敬的领导：根据您的安排，我于近日对我所负责的部门进行了一次知情告知与知情选择情况的督导检查。
现将检查记录如下：一、检查目的本次督导检查的目的是为了监督和检查我部门在2024年度的知情告知与知情选择工作的落实情况，确保相关法律法规和规章制度的有效实施，维护患者的合法权益，促进医患双方的信任关系。
二、检查内容1.患者知情告知情况的落实情况2.医务人员知情选择情况的落实情况3.知情告知与知情选择的记录和归档情况4.相关法律法规和规章制度的宣传和培训情况三、检查过程1.检查人员介绍本次督导检查由我部门负责人带领，共计5人组成的检查组，成员包括本部门的工作人员和医疗质量管理人员。
2.检查对象本次检查对象主要包括我部门的全体医务人员和相关患者。
3.检查方法（1）查阅文件：检查组先后查阅了我部门的患者知情告知记录和医务人员知情选择记录，以及相关法律法规和规章制度的宣传和培训记录。
（2）访谈调查：检查组选取了部分患者进行访谈调查，了解他们在就医过程中是否接受了知情告知，并是否知情选择了相关诊疗方案。
四、检查结果1.患者知情告知情况的落实情况经查阅患者知情告知记录和访谈调查，发现在2024年度，我部门对患者的知情告知工作基本得到落实。
具体情况如下：（1）在每次重要医疗操作前，我部门的医务人员都向患者进行了知情告知，包括手术风险、术后注意事项等内容。
（2）但是，部分患者在接受手术前并未签署知情同意书，这需要进一步加强工作人员的责任心，确保每位患者都接受到知情告知。
2.医务人员知情选择情况的落实情况根据医务人员知情选择记录和访谈调查，我部门的医务人员在2024年度对医疗操作和诊疗方案的选择基本符合相关要求。
具体情况如下：（1）医务人员在选择手术方式、治疗方法等方面，均遵循科学、严谨的原则，充分尊重患者的意愿。
（2）但是，部分医务人员在记录医疗操作和诊疗选择时存在不规范的情况，需要加强对医务人员的培训和指导。
患者知情同意书范本
患者知情同意书范本本文为根据题目要求所撰写的患者知情同意书范本，按照合同的格式进行书写。
请患者仔细阅读以下内容，并在同意参与相关医疗程序前进行签名确认。
甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）一、项目描述乙方在完成以下医疗程序时，将需要甲方的参与与合作。
具体项目描述如下：（在此处详细描述医疗项目和过程，包括手术、药物治疗、诊断等）二、风险与效果参与上述医疗程序存在以下风险与效果，请患者认真考虑：（在此处列举可能的风险与效果，包括并不限于：手术风险、药物副作用、身体不适、术后恢复等）三、同意与拒绝权利1. 甲方有权选择是否参与上述医疗程序，并理解拒绝的后果。
2. 甲方有权随时撤回同意，并在撤回同意后不再接受该医疗程序。
但如医疗程序已开始，乙方会根据具体情况提出合理的终止方式。
四、知情权1. 乙方已向甲方详细解释并回答了甲方的疑问，涉及医疗程序的风险、效果、替代治疗方案等内容。
2. 甲方对乙方提供的信息和解释表示理解，并认为自己已获得足够信息以作出知情决定。
五、同意参与1. 甲方同意参与上述医疗程序，并承担相关风险与效果。
2. 甲方同意遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。
3. 甲方同意乙方在医疗程序中使用必要的医疗设备和药物。
六、个人信息保护1. 甲方的个人信息将仅用于医疗目的，并受乙方的隐私政策保护。
2. 甲方同意乙方可能为医疗记录、研究或教学目的使用个人信息，但个人身份将被隐去。
七、费用与保险与上述医疗程序相关的费用将根据具体情况另行商议，并由甲方或甲方的保险公司负责支付。
八、解决争议在执行本知情同意书过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。
若协商无果，双方同意将争议提交至所在地有管辖权的法院解决。
九、签署确认本知情同意书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（患者）签名：日期：乙方（医疗机构）代表签名：日期：十、附录（在此处列出其他需要补充的相关文件，如医生证书、法律声明等）以上内容为患者知情同意书的范本，甲方（患者）应在充分理解医疗程序的风险与效果后，签署确认参与，并遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。
看病家长知情书模板(3篇)
第1篇尊敬的家长：您好！首先，感谢您对我们医院及医护团队的信任与支持。
为了确保您孩子在接受医疗服务过程中的知情权，现将有关事项告知如下，请您仔细阅读并签字确认。
一、医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性医院，拥有一支高素质的专业医疗团队和先进的医疗设备。
我们始终秉承“以患者为中心”的服务理念，竭诚为您提供优质的医疗服务。
二、就诊流程及注意事项1. 挂号：请您根据孩子病情选择相应的科室挂号。
挂号时，请出示身份证或户口本等相关证件。
2. 就诊：挂号后，请按照挂号单上的时间到相应科室就诊。
就诊时，请主动向医生说明孩子的病情和病史。
3. 检查：医生根据病情需要，可能会为孩子安排一些检查项目。
请您按照医嘱带孩子进行相关检查。
4. 取药：检查结束后，医生会根据病情开具处方。
请您凭处方到药房取药。
5. 住院：如需住院治疗，请您按照医院规定办理入院手续。
三、知情同意1. 治疗方案：医生会根据孩子的病情制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
请您在充分了解治疗方案后，与医生沟通并签字确认。
2. 手术风险：手术治疗存在一定的风险，如出血、感染、麻醉意外等。
请您在了解手术风险后，与医生沟通并签字确认。
3. 药物副作用：药物在治疗疾病的同时，可能会出现一些副作用。
请您在了解药物副作用后，与医生沟通并签字确认。
4. 医疗费用：医疗费用包括门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用等。
请您在了解医疗费用后，与医院工作人员沟通并签字确认。
5. 隐私保护：我院严格遵守医疗保密制度，保护患者的隐私权。
请您放心。
四、家长责任1. 陪伴就医：请您在就诊过程中陪伴孩子，协助医生了解病情，并与孩子保持良好的沟通。
2. 遵医嘱：请您严格按照医嘱给孩子服药、进行治疗，不得自行更改药物剂量或停药。
3. 关注病情：请您密切关注孩子的病情变化，如有异常情况，请及时与医生沟通。
4. 心理支持：请您给予孩子充分的心理支持，鼓励孩子积极配合治疗。
患者知情同意书模板
患者知情同意书模板在医疗过程中，医生与患者之间的沟通与理解至关重要。
为了确保患者对医疗行为和治疗方案的充分了解，并确保医疗机构和医生有法律依据进行相关操作，制定一份明确的患者知情同意书是必要的。
下面是一份患者知情同意书模板，供参考：患者知情同意书日期：______________患者姓名：______________性别：______________年龄：______________身份证号码：______________住址：______________联系电话：______________医疗机构名称：______________医生姓名：______________治疗部门：______________治疗项目：______________鉴于，本人属于有关医生开展以下治疗项目的患者，医生已向本人充分讲解了以下事项：1. 诊断结果和治疗方案：医生已明确告知本人目前的诊断结果和相关的治疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、物理治疗等。
2. 相关风险和不良后果：医生已向本人详细说明了治疗过程中可能出现的风险和不良后果，包括但不限于手术风险、药物副作用、感染风险、出血等。
3. 替代治疗选择：医生已向本人介绍了其他可行的替代治疗方案，并解释了各种选择的优缺点，让本人能够充分了解选择该治疗方案的理由。
4. 手术操作说明：医生已向本人详细介绍了手术过程中可能进行的操作、局麻或全麻的使用、手术时间和术后恢复期等情况。
5. 麻醉风险和注意事项：医生已向本人说明了麻醉过程中可能出现的风险和注意事项，包括但不限于呼吸道受损、心肺功能异常等。
6. 治疗费用及保险情况：医生已向本人明确告知了治疗的费用及有关保险情况，并向本人提供了费用明细。
本人已经充分阅读并理解了上述内容，并在医生的解答下对其准确性和真实性表示认可。
本人明确知情同意接受医生所推荐的治疗方案。
特此签署：患者签名：______________日期：______________见证人签名：______________日期：______________注意事项：1. 患者知情同意书需由患者本人亲笔签字，并请见证人签署确认。
乙肝抗病毒用药之情同意书1
威宁县人民医院乙肝孕妇用药之情同意书乙型肝炎最主要的传播途径是母婴传播，约 30-50%乙肝感染来自母婴传播，乙肝病毒DNA水平是影响母婴传播的关键因素。
根据国家预防乙肝母婴传播工作实施方案（2020）：1.HBVDNA水平＞2×109IU/ml，妊娠24周开始服用抗病毒药物；2.HBVDNA水平＞2×105IU/ml或HBeAg阳性：妊娠28~32周，开始服用抗病毒药物；3.孕妇HBVDNA水平≤2×105IU/ml或HBeAg阴性，无需服用抗病毒药物预防母婴传播。
首选替诺福韦酯，密切观察妊娠和分娩结局，分娩前复查病毒载量，分娩当日停药。
在接受该治疗前您需了解以下内容：1.首选替诺福韦酯（妊娠B类药），服用期间不易产生耐药性：在大鼠和家兔中进行生殖研究，结果显示没有证据表明妊娠期用药可造成生育能力损伤或对胎仔有伤害。
然而，没有在妊娠妇女中进行过充分及有良好对照的研究。
因为动物生殖研究并不是总能预测人的反应，不排除有致畸可能，在利益大于风险时方可在妊娠期间使用。
2.用药期间可能造成转氨酶升高，肾功异常，需密切观察肝肾功变化，停药后病毒载量迅速反弹，病情加重可能治疗进行乙肝病毒母婴阻断指征；3.抗病毒治疗效果欠佳、耐药甚至病情加重，需要进一步治疗；4.常见不良反应有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻和消化不良胃肠胀气等。
头晕、头疼、发热、关节痛、肌痛、腹痛、背痛、乏力、失眠、抑郁、皮疹等。
5.其他不可预知情况。
你目前病情经医生仔细评估后，具备预防使用替诺福韦酯（TDF）、替比夫定（LDT）或阿德福韦酯抗病毒治疗：治疗指征：HBV DNA（）；HBsAg（）；HBsAb（）；HBeAg（）；HBeAb（）；HBcAb（）停药时机：1.预防性服用抗病毒药物：分娩当日停药，孕妇于产后每2-3个月复查1 次肝功能，至产后6个月，观察是否引起肝功能明显损害。
停药后病毒量恢复原来水平。
患者医疗知情同意告知书大全
患者医疗知情同意告知书大全XXX患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。
为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。
确认后的信息不能随意改动。
谢谢您的合作！XXX患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日（以身份证为准）证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件（身份证）号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗（医保）证号：主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单元（或家庭住址）：联系患者（授权委托人）签名日期年代日注：此表存住院病历中XXX患者授权委托书科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住XXX。
1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在XXX住院期间授权委托或作为委托代理人。
委托权限如下：（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效；（3）、署理处理其它未尽事宜。
3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。
委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日XXX辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或医治的需要，医师认为您有举行相干辅助检查或转科医治的必要。
医患沟通及知情告知制度执行情况检查表
④其他可供选择的诊疗方法。
⑤手术知情同意书手术医师先签署，然后由患者或家属签署。
查看相关知情同意书和病程记录。
5.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
①查看医患沟通记录中有无诊疗方案，更换治疗方案时沟通记录中是否体现。
②出院沟通中是否体现出院指导。
6.首次沟通、二次沟通记录的完成时限及内容。
①首次沟通要在患者入院后2小时内完成，内容包括患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断。
②二次沟通要求在患者入院3天内进行。内容包括患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。
7.住院期间沟通、出院沟通的完成时限及内容。
①内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通。
x'x县人民医院
医患沟通及知情告知制度执行情况检查表
科室： 时间：
抽查病历住院号及主管医师
检查内容
检查方法
存在问题
1.进行特殊检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
抽查运行病历，了解特殊检查的知情同意。
2.使用特殊药物及血液制剂前签署知情同意。
检查病历了解有无知情同意，病程记录中有无用药、输血评价记录。
科室负责人：
检查人员：
3.病程记录内容完整详细，术后患者生命体征描述真实详细。
检查相关运行病历，病程记录中重要的辅助检查目的明确、检查结果的分析评价工作具体详尽，在病历中要有明确体现。
4.患者手术前的知情同意。
①手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
②术前签署知情同意书内容包括：手术指征、手术风险、可能的并发症。
②出院沟通内容包括患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊。
特殊检查、特殊治疗同意书
年 月 日
患者（患者家属/法定监护人/授权委托人）知情选择：
口 医生已充分告知上述内容，我同意施行该项检查（治疗）,并自愿承担施行该项检查（治疗）造成的经济负担增加和可能出现的医疗风险，并授予医师在实施检查（治疗）时根据实际情况调整方案、采取各种救治措施的权利。
患者（患者家属/法定监护人/授权委托人）签字：
特殊检查、特殊治疗同意书
病人姓名
性别
年龄
住院号
主要诊断：
拟定检查（治疗）名称：
检查（治疗）的目的：
可能出现的并发症及意外情况：
康复过程中可能出现的问题（可能出现的后遗症）:
医生陈述：医生已向患者（患者家属/法定监护人/授权委托人）充分告知了上述内容，并认真解答了其咨询问题，限于当前医疗和科技水平，可能出现和难以避免无法预料或者不能防范的医疗风险，加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则全力抢救。
年 月 日
口医生已充分告知上述内容，我拒绝施行该项检查（治疗）,并自愿承担拒绝施行该项检查（治疗）所带来的风险和不良后果。
患者（患者家属/法定监护人/授权委托人）签字：
年 月 日
签患者知情同意授权书
患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________就诊科室：____________________就诊医生：____________________一、患者基本信息根据我国《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》的相关规定，为确保患者的合法权益，现将患者的病情、治疗方案、风险及注意事项告知如下，请患者或其法定代理人仔细阅读并签署本授权书。
二、患者病情及诊断患者因____________________（主诉）就诊，经医生初步诊断为____________________。
目前病情如下：1. 症状：____________________2. 检查结果：____________________3. 诊断依据：____________________三、治疗方案及手术风险针对患者的病情，医生制定了以下治疗方案：1. 保守治疗：____________________2. 手术治疗：____________________手术风险及注意事项如下：1. 手术风险：手术过程中可能出现的并发症有____________________。
虽然手术成功率较高，但仍存在一定的风险，具体如下：a. 切口感染；b. 出血；c. 切口愈合不良；d. 深静脉血栓；e. 其他意外情况。
2. 术后注意事项：a. 术后需按时服药，注意休息，避免剧烈运动；b. 保持切口清洁干燥，预防感染；c. 按时复查，如有不适及时就诊；d. 术后恢复期间，注意营养均衡，增强体质。
四、知情同意患者或其法定代理人充分了解上述病情、治疗方案、风险及注意事项，并同意以下事项：1. 患者自愿接受医生制定的诊疗方案，并配合医生进行相关检查、治疗。
2. 患者或其法定代理人明白手术风险，同意承担手术过程中可能出现的风险。