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造成重大人员伤亡的主要原因: 一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯 乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄 漏的氨气等毒害物质。 二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车 间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。 三是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先 发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些 人丧失了最佳逃生时机。
3、事故性质:经调查认定,是一起生产安全责任事故。这起 事故是国务院批复进行结案最快的的事故。从发生到进行责任追 究仅仅37天时间。
4、对事故有关责任人员及责任单位的处理
根据调查事实和有关法律规章,对长春市公安消防支队净月消防大 队长吕彦东,德惠市公安消防大队防火参谋高伟,德惠市米沙子镇党委 副书记、镇长刘真祥,宝源丰公司董事长贾玉山,宝源丰公司总经理张 玉申等19人移送司法机关处理(还有资料是涉嫌犯罪的35名责任人 移送司法机关依法追究法律责任 )。 给予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大过处分,长春市市委副 书记、市长姜治莹(副省级)记大过处分 ,给予吉林省公安消防总队 总队长李树田记大过处分,副总队长刘军降级、党内严重警告处分;长 春市副市长李祥降级、党内严重警告处分,长春市公安消防支队党委书 记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分,长春市公安消防支队支队长 王喜春撤职、撤销党内职务处分;给予德惠市委书记张德祥撤职处分, 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分,市委常委、副市长王涛降级、党 内严重警告处分,副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。
1、事故经过
河北克尔化工有限公司一车间是生产硝酸胍粗品的车间。 一车间共有8个反应釜,事发当日1-5号反应釜投用,6-8号 反应釜停用。2012年2月28日8时交接班时,2、3、5号反应 釜处于升温反应状态,1、4号反应釜为空釜状态。接班后, 操作工对1、4号反应釜进行投料,1、4号反应釜处于升温 反应状态。据目击人员事后描述,8时40分左右, 1号反应 釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃 着火。操作工使用灭火器紧急扑灭火情。随即又着火并被扑 灭,如此连续发生四至五次,历时约20分钟。9时04分06秒 一车间发生剧烈爆炸。
近年来典型事故案例分析
习总书记: 人命关天,发展决不能以牺牲人的生命为 代价,这必须作为一条不可逾越的红线。 我们不希望任何人 受到伤害
近年来典型事故案例分析的主要内容
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一、近期国内发生的影响重特大事故 及处理情况、事故的凸显特点; 二、典型事故剖析; 三、现阶段齐鲁分公司安全管理方面 经验及做法。
中国石化股份有限公司齐鲁分公司
1、直接原因:宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二 车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到 氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物 理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚 苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具 有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物 较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通, 火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧 产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。
3、人员伤亡情况及事故性质 石家庄市公安局在爆炸现场周边搜集到17具完整尸体, 2具较完整但无法辨认身份的尸体,2块较大尸块,142块较 碎的尸体残块。通过DNA检验,确定为25人的人体组织。 经确认此次事故共造成25人死亡,4人失踪,46人受伤。其 中,河北克尔化工有限公司19人,俞家岗建筑队2人,枣强 县鑫华玻璃钢厂2人,邯郸海潮物资有限公司运送硫酸车司 机2人。本次事故失踪4人,为克尔公司员工。 “2.28”爆炸事故是一起因严重违反操作规程,擅自提 高导热油温度,导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安 全责任事故。
(二)河北省石家庄市赵县 克尔化工有限责任公司“2·28”
重大爆炸事故
2012年2月28日上午9时4分左右,位于河 北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河 北克尔化工有限责任公司(以下简称河北克尔 公司)生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故, 造成25人死亡、4人失踪(29人死亡)、46人受 伤,直接经济损失3450万元。这起事故是近年 危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
注:硝酸胍是生产硝基胍的原料 ,属于第5.1类危险化学品氧化剂, 白色结晶粉末或颗粒,是有机强碱,强氧化性,加热至150℃分解爆炸。
2、事故前的安全生产情况
2011年10月,为提高产量,一车间主任将加热器导热油出口温度由 215℃擅自调整提高至255℃,温度提高后, 10月份和11月份硝酸胍产 量分别为1069吨和1156吨,日最高产量曾达50吨左右(未提高温度前 日产最高为25吨),并超出了装置设计能力达1倍。 导热油出口温度提高后,生产中出现三次事故或异常状况。2011年 10月28日,1号反应釜发生喷料爆燃事故,造成二层窗户玻璃被震坏; 2011年11月23日下午,7号釜导热油管道保温层着火;2012年2月16日, 2号反应釜还发生过釜内着火现象。对上述异常情况,该公司生产、技 术、安全部门及主管领导均未深入分析查找事故原因,对油温调高至 255℃未采取有效制止措施。此外,车间对每台反应釜内安装的温度计 因使用不当造成的损坏未及时更换、维护、保养,缺少了对反应釜内温 度指标的即时监控,为这次事故发生埋下了隐患。
四是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练, 员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
2、间接原因:
(1)宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实(七个方面)。
(2)公安消防部门履行消防监督管理职责不力(七个方面)。 (3)建设部门在工程项目建设中监管严重缺失(三个方面)。 (4)安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 (二个方面)。 (5)地方政府安全生产监管职责落实不力(三个方面)。
(一)吉林省长春市宝源丰禽 业有限公司“6· 3”特别重大 火灾爆炸事故
2013年6月3日6时10分许,位于吉林省长 春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以 下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火 灾爆炸事故,共造成121人死亡、76人受伤, 17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被 损毁,直接经济损失1.82亿元。