安徽省学生学籍信息采集表

勾选
□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 家庭情况 □教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障 勾选 碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 血型 □未知血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血 勾选 型 □未定血型
勾选
□无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语 言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □ 身心障碍 学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □ 其他显著障碍 曾用名 特长 备注
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项目
母亲单位 母亲电话 原毕业学校 入学成绩
内容
如实填写 如实填写
填写说明
如实填写，“省市区县学校”， 如：安徽省黄山市黄山区甘棠小学 由学校填写，仅填数字，如：289
□普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 学生类别 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他 勾选 随班就读学生 高考报名号 中考准考证号 学区外 □是 □否 外地学生 □是 □否 独生子女 □是 □否 留守儿童
流动人口 □否 □外省迁入 □本省外县迁入
入学方式
□普通入学 □民族班 □体育特招 □艺术特招 □外校转入 □恢复入学资格 □其他
择校生 □是 □否 就读方式 □走读 □住校 □借宿 □其他
□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血 管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化 系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □神经 健康状况 或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋 勾选 哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特 等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残 疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 港澳台侨 □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 □ 外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 □其他
以户口簿为准 如实简略填写 视需要填写
ห้องสมุดไป่ตู้
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姓名 身份证号 监护人 监护人身份证号 本地联系人姓名 □父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □ 祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □ 关系 姐姐 □妹妹 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □ 舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 户口类型 □农业户 口非农业户口 出生日期 性别 □男 □女 民族 入学时间 政治面貌 □群众 □少先队员 □团员 入党团时间 籍贯地 出生地 户口所在地 家庭住址 家庭邮编 家庭联系人 家庭电话 父亲姓名 父亲单位 父亲电话 母亲姓名
安徽省义务教育阶段学生学籍信息采集表
注：1、本表须用0.5mm黑色中性笔工整填写,其中灰色底纹的项目内容以户口簿为准； 2、本表须附户口簿复印件； 3、以上所填信息后期如有变化，家长需及时告知班主任，由班主任通知学籍管理员修改 （以户口簿为准信息须凭户口簿原件和复印件修改）。 项目 内容 填写说明 无需填写，由系统分配或延用 学籍号 / 无需填写，由系统分配或延用 地区学号 /
小学、初中学生无需填写，空 小学、初中学生无需填写，空 由学校填写，根据是否为本服务 区，勾选 勾选 勾选
□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿 勾选 学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活
本区户口，勾选“否”；外区农业 户口，勾选“外省迁入”或“本省 □其他流动 外县迁入”；外区非农业户口，勾 选“其他流动” 勾选 勾选 勾选
以户口簿为准 以户口簿为准 以户口簿为准，父亲或母亲姓名 仅限无身份证号的学生填写以上监 护人身份证号 如实填写
勾选
以户口簿为准，勾选 有身份证号无需填写，仅限无身份 证号的学生填写，以户口簿为准 以户口簿为准，勾选 以户口簿为准，“？族” 小学填一年级入学时间，初中填初 一入学时间，“年-月-日”，如： 2012-09-01 勾选 “年-月-日”，如：2012-09-01 “省市区县”，如：安徽省黄山市 黄山区 “省市区县”，如：安徽省黄山市 黄山区 以户口簿为准，“省市区县”， 如：安徽省黄山市黄山区 填写至能方便找到详细住址 如实填写 如实填写 如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 以户口簿为准