全国中小学学籍信息采集表格(空表)
4全国中小学生学籍信息管理系统首次数据采集 学生信息模板 示例
邮政编码 是否独生子女 330002 是 270898218 否 879133467 否 否 697098446 否 270037884 否 否 576087481 否 697098446 否 907001809 否 079188715 否 270806204 否 079209520 否 070917679 否 027222768 否 767151690 否 237910239 否 970972121 是 699550387 否 699506630 否 576141768 否 070887885 否 036201078 否 970819844 否 767136461 否 079113877 否 803525323 否 672240421 否 070075230 否
身份证件号 户口性质 360102198904176890 非农业户口 361122200612111557 农业户口 非农业户口 360102200506048623 非农业户口 362322200306231552 农业户口 341621200609014315 农业户口 360121200701261947 非农业户口 360122200508252455 非农业户口 362322200508111547 农业户口 341621200604163936 农业户口 362322200505081526 农业户口 36012220060601125x 农业户口 34150320070216482x 非农业户口 360731200307030054 非农业户口 36012120060716194x 农业户口 341602200602213785 农业户口 360122200608217219 农业户口 360103200609306425 非农业户口 361172200602224186 农业户口 360121200511221936 农业户口 360124200504121573 农业户口 360121200603112454 农业户口 362322200507151815 农业户口 农业户口 361122200611231821 非农业户口 360121200606023916 农业户口 360121200508301919 农业户口 360121200509192435 农业户口 361122200604051865 农业户口
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基础学据
姓名拼音 年级★ 班级★ 照片 学生主管领导签字：
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表
编号 项目名称 1 姓名★ 2 性别★ 3 出生日期★ 4 出生地★ 5 籍贯★ 6 民族★ 7 国籍/地区★ 8 身份证类型★ 9 港澳台侨外★ 10 健康状况★ 11 政治面貌 12 身份证件号★ 13 户口性质★ 14 户口所在地★ 15 班号★ 16 入学年月★ 17 入学方式★ 18 就读方式★ 19 现住址★ 20 通信地址★ 21 家庭地址★ 22 联系电话★ 23 邮政编码★ 24 是否独生子女★ 25 是否受过学前教育★ 26 是否留守儿童★ 27 是否需要申请资助★ 28 是否享受一补★ 29 是否孤儿★ 30 是否烈士或优抚子女★ 31 上下学距离（公里）★ 32 上下学交通方式★ 33 是否需要乘坐校车★ 34 曾用名 35 身份证件有效期 36 血型 37 特长 学生（家长）签字： 班主任签字： 基础数据 编号 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 项目名称 学籍辅号 班内学号 学生来源 电子信箱 主页地址 残疾类型★ 是否由政府购买学位 随班就读 家长姓名一★ 关系★ 关系说明 现住址★ 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号★ 民族 工作单位 职务 家长姓名二★ 关系★ 关系说明 现址址★ 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号★ 民族 工作单位 职务
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表(学墙)
学校名称
学墙完全小学
学校标识码
21430001
学生个人基础信息
1.姓名★
2.性别★
3.出生日期★
4.出生地★
5.籍贯★
6.民族★
7.国籍/地区
8.身份证件类型★
9.身份证件号
10.★港澳台侨外
11.★政治面貌
12.健康状况★
学生个人辅助信息
14姓名拼音
15.曾用名
49.姓名★
50.关系★
51.关系说明
52.民族
53.工作单位
54.现住址★
55.户口所在地★
56.联系电话★
57.（是 否）监护人★
58.身份证件类型
59.身份证件号
60.职务
学生（家长）签字： 班主任签字： 学校主管领导签字：
16.身份证件有效期
17.户口所
在地★
18.户口性质★
19.特长
学生学籍基本信息
20.学籍辅号
21.班内学号
22.年级★
23.班级★
24.入学年月★
25.入学方式★
26.就读方式★
27.学生来源
学生个人联系信息
28.现住址★
32.邮政编码★
29.通信地址★
3址
31.联系电话★
46.上下学距离（公里）
47.上下学交通方式
48.（是 否）需要乘坐校车
学生家庭成员或监护人信息一
49.姓名★
50.关系★
51.关系说明
52.民族
53.工作单位
54.现住址★
55.户口所在地★
56.联系电话★
57.（是 否）监护人★
全国学籍学生基本信息采集表
入学方式★
学生个人联系信息
28
现住址★
32
邮政编码★
30
家庭地址★
31
联系电话★
学生个人扩展信息
35
是否独生子女★
40
是否烈士或优抚子女★
36
是否受过学前教育★
39
是否孤儿★
37
是否留守儿童★
45
是否享受一补★
38
是否进城务工人员随迁子女★
44
是否需要申请资助★
学生家庭成员或监护人信息一
49
姓名★
2、身份证号码、电话号码，非常重要！请勿填错或不填。
3、“学生个人扩展信息”项目内容一律填写“是”或“否”。
4、请复印户口本第一页(即户主页)、学生页、两位监护人页，同此表一起交给班主任老师。
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生家庭成员或监护人信息二
49
姓名★
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民身份证件号★
54
现住址★
学生（家长）签字：
填表说明：
1、有★号为必填项。填写时请仔细核对户口本，避免出错造成麻烦。
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表
编号
项目名称
基础数据
编号
项目名称
基础数据
学生个人基础信息
1
姓名★
8
身份证件号★
2
性别★
9
民族★
3
出生日期★
全国中小学学籍信息采集表格(空表)
监 护 人 (一) 信 息
是否监护人 身份证件类型 现住址 户口所在地 关 系
移动电话 身份证号
姓
名
监 护 人 (二) 信 息
是否监护人 职务 身份证件作单位 身份证号
监护人声明： 本人为上述适龄儿童的监护人，本人对所填写信息的真实性及因填写错误引起的后果承担全部责任。 监护人签名： 年 月 日 学校受理意见：
受理人签名：
学校盖章： 年 月 日
学生信息
学 姓 号 名 班 性 级 别 民 族 健康状况 户口性质 联系电话
出生日期 身份证件类型 入学年月 基 本 信 息 就读方式 户口所在地 出生地 籍 贯
邮政编码 国籍/地区 身份证件号 入学方式
现住址 家庭地址 通信地址 学生 个人 扩展 信息 是否进城务工人员 随迁子女 是否独生子女 是否留守儿童 关 系 是否烈士或优抚子女 是否享受一补 是否受过学前教育 姓 名 港澳台侨外 是否孤儿 是否需要申请资 助
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表[空白可直接打印].
![全国中小学学籍管理系统学生基本信息表[空白可直接打印].](https://img.taocdn.com/s3/m/993edf98770bf78a65295478.png)
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表学校名称学校标识码编号项目名称基础数据编号项目名称基础数据1 姓名★8身份证件类型★2 性别★9身份证件号3 出生日期★10港澳台侨外★4 出生地★11政治面貌5 籍贯★12健康状况★6 民族★13 照片7 国籍/地区★14 姓名拼音17户口所在地★15 曾用名18户口性质★16 身份证件有效期19特长20 学籍辅号24入学年月★21 班内学号25入学方式★22 年级★26就读方式★23 班级★27学生来源28 现住址★32邮政编码★29 通信地址★33电子信箱30 家庭地址★34主页地址31 联系电话★35 是否独生子女★41随班就读36 是否受过学前教育★42残疾类型37 是否留守儿童★43是否由政府购买学位38 是否进城务工人员随迁子女★44是否需要申请资助★39 是否孤儿★45是否享受一补★40 是否烈士或优抚子女★46 上下学距离（公里）48是否需要乘坐校车47 上下学交通方式49 姓名★55户口所在地★50 关系★56联系电话★51 关系说明57是否监护人★52 民族58身份证件类型53 工作单位59身份证件号54 现住址★60 职务61 姓名★67户口所在地★62 关系★68 联系电话★63 关系说明69是否监护人★64 民族70身份证件类型65 工作单位71身份证件号66 现住址★72 职务学生（家长）签字：班主任签字：学校主管领导签字：1、此表关系到孩子中考和高考的学籍。
此表录入后是存入全国中小学学籍管理网，不可改动，请家长一定真实填写。
2、★是必填项目。
3、以下是对填表的具体说明。
编号1必须填写与户口本相符的真实姓名；编号3的格式是8位数（例如20050901）；编号5的要写**省**市**县（区）；编号8直接填写“居民身份证”；编号12请根据实际情况填写（健康/良好/残疾）；编号17户口所在地需要填写12位数的代码（例如420602000000，也就是身份证的前6位数再加6个0）；编号18户口性质需要填写农业/非农业；编号28、29、30、31都需要真实填写，另外，编号28的现住址填现在住的地址（详细到门牌号），编号30的家庭地址是填房产证上的真实地址（详细到门牌号）；编号35是否独生子女要按事实填写；编号37是否留守儿童必须真实填写（父母都外出打工三个月以上的填“是”，其他填“否”）；编号39、40这两项必须有政府证明；最后学生家庭成员监护人信息一和信息二必须如实填写，如果监护人不是父母的一定要写上身份证号码，编号56、68的联系电话一定要真实，编号55、67的填写方式与编号17的填写方式一样。
中小学学生学籍信息管理信息采集表
学生基本信息表指标解释及填报说明1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。
2.性别：1-男，2-女。
3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。
如：“20110101”。
4.出生地：学生出生所在的行政区划。
5.籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。
6.民族：学生的民族，用两位数字代码，如：01-汉族，02-蒙古族，参见《中国各民族代码》。
7.国籍/地区：学生所属的国籍/地区，用三位字母代码，如CHN-中国，USA-美国，参见《世界各国和地区名称代码》。
8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，A-护照，Z-其他。
身份证件类型为Z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）。
9.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
身份证件类型为Z-其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
10.港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型，分为：‘00-否，01-香港同胞，02-香港同胞亲属，03-澳门同胞，04-澳门同胞亲属，05-台湾同胞，06-台湾同胞亲属，11-华侨，12-侨眷，13-归侨，14-归侨子女，21-归国留学人员，31-非华裔中国人，41-外籍华裔人，51-外国人，99-其他’。
11.政治面貌：分为：“01-中共党员，02-中共预备党员，03-共青团员，13-群众”。
12.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20-一般或较弱、30-有慢性病、40-有生理缺陷、50-残疾”。
13.照片：导入学生的照片。
14.姓名拼音：姓名全称的汉语拼音。
15.曾用名：曾正式使用过的姓名。
全国中小学学籍信息管理系统(二期)学生基本信息采集表
指标解释及填报说明1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。
2.性别：1-男，2-女。
3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。
如：“20110101”。
4.出生地：学生出生所在的行政区划。
5.籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。
6.民族：学生的民族，用两位数字代码，如：01-汉族，02-蒙古族，参见《中国各民族代码》。
7.国籍/地区：学生所属的国籍/地区，用三位字母代码，如CHN-中国，USA-美国，参见《世界各国和地区名称代码》。
8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，A-护照，Z-其他。
身份证件类型为Z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）。
9.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
身份证件类型为Z-其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
10.港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型，分为：‘00-否，01-香港同胞，02-香港同胞亲属，03-澳门同胞，04-澳门同胞亲属，05-台湾同胞，06-台湾同胞亲属，11-华侨，12-侨眷，13-归侨，14-归侨子女，21-归国留学人员，31-非华裔中国人，41-外籍华裔人，51-外国人，99-其他’。
11.政治面貌：分为：“01-中国共产党党员，02-中共共产党预备党员，03-中国共产主义青年团团员，13-群众”。
12.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20-一般或较弱、30-有慢性病、40-有生理缺陷、50-残疾”。
13.照片：导入学生的照片。
14.姓名拼音：姓名全称的汉语拼音。
72项新生信息表(空表)
是否需要乘坐校车
不用填写
47
上下学交通方式
不用填写
学生家庭成员或监护人信息一
49
姓名★
55
户口所在地★
50
ห้องสมุดไป่ตู้关系★
56
联系电话★
51
关系说明
57
是否监护人★
52
民族
58
身份证件类型★
53
工作单位
59
身份证件号★
54
现住址★
60
职务
学生家庭成员或监护人信息二
61
姓名★
67
户口所在地★
62
关系★
68
联系电话★
63
关系说明
69
是否监护人★
64
民族
70
身份证件类型★
65
工作单位
71
身份证件号★
66
现住址★
72
职务
学生（家长）签字：班主任签字： 学校主管领导签字：
户口簿复印件格式
户口簿主页
学生页
监护人页
全户人员基本情况页
不用填写
31
联系电话★
学生个人扩展信息
35
是否独生子女★
41
随班就读
36
是否受过学前教育★
42
残疾类型
37
是否留守儿童★
43
是否由政府购买学位
否
38
是否进城务工人员随迁子女★
44
是否需要申请资助★
否
39
是否孤儿★
45
是否享受一补★
否
40
是否烈士或优抚子女★
学生上下学交通方式
46
全国中小学生学籍信息管理系统录入样表
户口所在地行政区划 440605000000
班号 入学年月 入学方式 2011201 201109 就近入学
就读方式 现住址 通信地址 家庭地址 联系电话 邮政编码 是否独生子女 住校 广东省佛山市南海区桂城 广东省佛山市南海区桂城 广东省佛山市南海区桂城 86335456 528200 否
成员1联系电话 13912345678
成员1是否监护人 是
成员1身份证件类型 成员1身份证件号 成员1民族 成员1工作单位 成员1职务 成员2姓名 成员2关系 成员2关系说明 成员2现住址 居民身份证 440682195505053651 汉族 张氏集团 部门主管 张母亲 母亲 广东省佛山市南海区桂
曾用名
身份证件有效期 20080808-20150808
ห้องสมุดไป่ตู้
血型 AB血型
特长 学籍辅号 班内学号 学生来源 电子信箱 主页地址 残疾类型 击剑 2003060136472 0101 正常入学 无残疾
是否由政府购买学位 否
随班就读 非随班就读
成员1姓名 成员1关系 张父亲 父亲
成员1关系说明 成员1现住址 成员1户口所在地行政区划 广东省佛山市南海区桂城 440605000000
是否受过学前教育 是
是否留守儿童 非留守儿童
是否需要申请资助 否
是否享受一补 否
是否孤儿 否
是否烈士或优抚子女 否
上下学距离 上下学方式 是否需要乘坐校车 公共交通（含城市公交、农村客运、地铁） 3.0 否
学校标识码 3444002919
姓名 张测试
性别 出生日期 男 19880824
出生地行政区划代码 440605000000
籍贯 440000
全国学籍登记表模板(1)
学生基础信息
1
姓名
李雨彤
2
性别
女
3
出生日期
2015.02.09
4
民族
汉
5
国籍/地区
中国
6
身份证号
411421201502090264
7
港澳台侨外
（是/否）
否
8
户口所在地
河南省郑州市二七区长江路派出所
9
户口性质
非农业户口
10
入学年月
202109
11
就读方式
走读
12
入学方式
就近入学
13
现居住地
河南省郑州市二七区高云路6号院15号楼1单元15层1502号
14
现居住地所在辖区
河南省郑州市二七区长江路办事处长江一号社区
15
第一联系电话
17701365117
16
邮政编码
450015
学生扩展信息
17
是否独生子女
（是/否）
否
18
是否受过学前教育
（பைடு நூலகம்/否）
是
19
是否留守儿童
（是/否）
30
是否监护人
（是/否）
是
学生家长或监护人（二）信息
31
姓名
耿远霞
32
关系
母亲
33
身份证号
411421198607262849
34
工作单位
中国平安
35
联系电话
17701365117
36
是否监护人
（是/否）
是
学生家长或监护人签字： 日期：
否
全国中小学生学籍管理系统学生基本信息采集表
全国中小学生学籍管理系统学生基本信息采集表1. 您的姓名： [填空题] *_________________________________2. 性别： [单选题] *○男○女3. 请输入您的出生日期： [填空题] *_________________________________4. 出生地 [填空题] *_________________________________5. 籍贯 [填空题] *_________________________________6. 民族 [填空题] *_________________________________7. 国籍/地区 [填空题] *中国_________________________________8. 身份证类型 [填空题] *居民身份证_________________________________9. 身份证件号 [填空题] *_________________________________10. 港澳台侨外 [填空题]不属于就不用填写_________________________________ 11. 健康状况 [填空题] *_________________________________ 12. 政治面貌 [填空题] *_________________________________ 13. 曾用名 [填空题] *_________________________________ 14. 户口所在地 [填空题] *_________________________________ 15. 户口性质 [单选题] *○农业户口○非农业户口16. 年级 [填空题] *_________________________________ 17. 班级 [填空题] *_________________________________ 18. 入学年月 [填空题] *_________________________________ 19. 入学方式 [填空题] *_________________________________ 20. 就读方式 [填空题] *_________________________________ 21. 现住址 [填空题] *_________________________________ 22. 通信地址 [填空题] *_________________________________ 23. 家庭地址 [填空题] *_________________________________ 24. 邮政编码 [填空题] *_________________________________ 25. 联系电话 [填空题] *_________________________________ 26. 是否独生子女 [单选题] *○是○否27. 是否受过学前教育 [单选题] *○是○否28. 是否留守儿童 [单选题] *○是○否29. 是否农村留守儿童 [单选题] *○是○否30. 是否随迁子女 [单选题] *○是○否31. 是否进城务工人员随迁子女 [单选题] *○是○否32. 是否孤儿 [单选题] *○是○否33. 是否享受一补 [单选题] *○是○否34. 是否有政府购买学位 [单选题]○是○否35. 是否残疾人 [单选题] *○是○否36. 是否需要申请资助 [单选题] *○是○否37. 是否烈士或优抚子女 [单选题] *○是○否38. 监护人1姓名 [填空题] *_________________________________ 39. 关系 [填空题] *父亲或母亲_________________________________ 40. 关系说明 [填空题] *_________________________________ 41. 民族 [填空题]_________________________________ 42. 工作单位 [填空题]_________________________________ 43. 现住址 [填空题] *_________________________________ 44. 户口所在地 [填空题] *_________________________________ 45. 联系电话 [填空题] *_________________________________46. 是否监护人 [单选题] *○是○否47. 身份证件类型 [填空题] *_________________________________ 48. 身份证件号 [填空题] *_________________________________49. 监护人2姓名 [填空题] *_________________________________ 50. 关系 [填空题] *父亲或母亲_________________________________ 51. 关系说明 [填空题] *_________________________________ 52. 民族 [填空题]_________________________________ 53. 工作单位 [填空题]_________________________________ 54. 现住址 [填空题] *_________________________________ 55. 户口所在地 [填空题] *_________________________________56. 联系电话 [填空题] *_________________________________ 57. 是否监护人 [单选题] *○是○否58. 身份证件类型 [填空题] *_________________________________ 59. 身份证件号 [填空题] *_________________________________ 60. 编号 [填空题] *纸质版右上角手写编号填写此处_________________________________。
学生学籍信息采集表
□其他流动 本省外县迁入"，其他非本县区户口的为"
其他流动”）
39 40 41
□就近入学 □义务教育阶段其他 □统一招生考 *入学方式 试/普通入学 □艺术特招 □体育特招 □高中阶 勾选 段其他 *择校生 □是 □否 *就读方式 □走读 □住校
勾选（不是通过国家或地区统招分配的都 属于择校生） 勾选
□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公 上下学交通方式 共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长 勾选 自行接送□校车□其他 是否需要乘坐校车 □是 □否
勾选
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内容
填写说明
小学、初中学生无需填写 由学校填写，根据是否为本服务区，勾选 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学 生） 勾选
□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿 勾选 学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活
勾选（农民工子女需区分“外省迁入"和"
*流动人口 □否 □外省迁入 □本省外县迁入
42
□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血 管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化 系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □神经 *健康状况 或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋 勾选 哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特 等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残 疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 □ 勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可 *港澳台侨 外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 暂不填写身份证号） □其他 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 *家庭情况 □教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障 勾选 碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 *血型 □未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血 勾选 型 □未知血型
全国学籍学生基本信息采集表(A4版)
基础数据
编号
项目名称
基础数据
学生个人基础信息
1
姓名★
8
身份证件号★
2
性别★
9
民族★
3
出生日期★
10
健康状况★
4
出生地★
12
籍贯★
学生个人辅助信息
15
曾用名
17
户口所在地★
16
身份证件有效期
18
户口性质★
学生学籍基本信息
22
年级★
24
入学年月★
23
班级★
2、身份证号码、电话号码，非常重要！请勿填错或不填。
3、“学生个人扩展信息”项目内容一律填写“是”或“否”。
4、请复印户口本第一页(即户主页)、学生页、两位监护人页，同此表一起交给班主任老师。
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生家庭成员或监护人信息二
49
姓名★
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生（家长）签字：
填表说明：
1、有★号为必填项。填写时请仔细核对户口本，避免出错造成麻烦。
25
入学方式★
学生个人联系信息
28
现住址★
32
邮政编码★
30
家庭地址★
31
联系电话★
学生个人扩展信息
35
学生学籍录入信息采集表
(义务教育) 学校名称 姓名 身份证号 户籍区域 是否华侨 学前教育 学生类别 □是 □否 是否外来工子女 年级 性别 班别 出生日期 户籍所在地 户口性别 □是 □否 入学日期 民族 □本县(市、区)内 □本地级市内 学号 籍贯 □本地级市外本省内 □省外 □是 □是 □否 □否
监护人姓名 学生特长 家庭地址
监护农业户口 □非农业户口 □其他 是否独生子女 就读方式 □走读 □住校 □借宿 农村留守儿童 加入时间 免费入学对象
□接受过 □没接受过
政治面貌
□少先队员 □团员 □预备党员 □党员
□普通学生 □随班就读 □视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他随班就读
□是
□否
*****以上信息为省信息平台必填数据项，请家长必须如实填写，绝对不能留空。 家庭情况 关系 姓名 工作单位 职务 联系电话
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受理人签名：
学校盖章： 年 月 日
学生信息
学 姓 号 名 班 性 级 别 民 族 健康状况 户口性质 联系电话
出生日期 身份证件类型 入学年月 基 本 信 息 就读方式 户口所在地 出生地 籍 贯
邮政编码 国籍/地区 身份证件号 入学方式
现住址 家庭地址 通信地址 学生 个人 扩展 信息 是否进城务工人员 随迁子女 是否独生子女 是否留守儿童 关 系 是否烈士或优抚子女 是否享受一补 是否受过学前教育 姓 名 港澳台侨外 是否孤儿 是否需要申请资 助
监 护 人 (一) 信 息
是否监护人 身份证件类型 现住址 户口所在地 关 系
移动电 人 (二) 信 息
是否监护人 职务 身份证件类型 现住址 户口所在地
移动电话 工作单位 身份证号
监护人声明： 本人为上述适龄儿童的监护人，本人对所填写信息的真实性及因填写错误引起的后果承担全部责任。 监护人签名： 年 月 日 学校受理意见：