痹症中医诊疗规范.doc

痹症中医诊疗规范

痹证是指肢体经络为风、寒、湿、热之邪所闭塞,导致气血不通,经络痹阻,引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利,甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。风、寒、湿、热、瘀、痰等邪气滞留筋脉、关节、肌肉,经脉痹阻,不通则痛是其基本病机,因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛者,易从阳化热,成为风、湿热痹；阳气虚衰者,多从阴化寒,成为风寒湿痹。痰浊、瘀血闭阻经络、血脉,流注关节,导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久,耗伤气血,可损及脏腑。

本病证相当于西医的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病。

1 诊断与鉴别诊断

1.1诊断要点突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为痹证的症状学特征。行痹以痛处游走不定为特征；痛痹以肢体关节冷痛、或疼痛

剧烈、痛如刀割、痛处不移为特点；着痹则以肢体关节酸痛、沉重、肿胀或顽麻为特征,遇阴雨天气症状加重,病程较长,缠绵难愈；肢节红肿热痛,得冷则舒,或伴全身发热汗出、烦躁不安、口渴等症者为热痹；以小关节为主的对称性肿胀疼痛、变形,伴有晨僵、活动不利者为旌痹。病变发展至晚期可有关节剧痛,肿大变形,肌肉萎缩,也有绵绵而痛,麻木尤甚,伴心悸、乏力者。

1.2 鉴别诊断

1.2.1 痿病痹证久治不愈,因肢体疼痛,活动困难,渐见痿瘦,而与痿病相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱,羸瘦无力,行动艰难,甚至瘫软于床榻,但肢体关节多无疼痛,而痹证却以疼痛突出。临床上也有肢体肌肉萎缩无力,又伴有肌肉关节疼痛者,是为痿痹并病,可按病因病机特点,辨别孰轻孰重进行论治。

1.2.2 其他如膝眼风、痛风等病证,虽也可见关节肌肉疼痛,但疼痛部位、性质和伴发症状,有各自的证候特点。

2 辨证论治

痹证是一种以正气亏虚、肝肾不足为本,风寒湿邪痹阻关节、经络,久则化痰成瘀、伤筋蚀骨为标的慢性反复发作性疾病。正虚邪实,相互作用,且影响病情的进退。辨证的要点在于掌握体虚与邪实的孰轻孰重,脏腑气血阴阳的亏耗,风寒湿（热）痰瘀之偏胜,而随证施以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化湿清热、化痰和瘀、通络止痛等法。

2.1 行痹

证候：关节、肌肉疼痛,屈伸不利,疼痛呈游走性,多见于上肢关节,初起可见发热、恶风等表证,舌苔薄白,脉浮或浮滑。

病机：风兼寒湿,留滞经脉,痹阻气血。

治法：祛风除湿,散寒通络。

方药：防风汤加减。防风15g,麻黄9g,桂枝15g,葛根30g,当归12g,茯苓15g,生姜6g,大枣9g,甘草6g。加减：腰背酸痛者,加杜仲15g,续断15g,桑寄生15g,淫羊藿15g,巴戟天15g 以温肾阳风湿。关节肿大、苔薄黄者,有化热之象,以桂枝芍药知母汤加减。

2.2 痛痹

证候：关节、肌肉疼痛,遇寒则剧,得热痛减,关节拘紧,屈伸不利,疼痛固定而怕冷,舌质淡,苔薄白,脉弦紧。

病机：寒兼风湿,留滞经脉,痹阻气血。

治法：散寒通络,祛风除湿。

方药：乌头汤加减。制川乌（先煎）3g,麻黄9g,白芍15g,甘草9g,黄芪15g。加减：关节冷痛剧烈、拘急难伸,加附子（先煎）12g,细辛3g,干姜9g,当归12g 以温经散寒止痛。

2.3 着痹

证候：关节、肌肉疼痛酸楚,重着麻木,肿胀明显,关节活动受限,多见于下肢关节,舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。

病机：湿兼风寒,留滞经脉,痹阻气血。治法：除湿通络,祛风散寒。

方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁30g,苍术15g,甘草6g,羌活15g,独活15g,防风9g,麻黄9g,桂枝15g,制川乌（先煎）3g,当归9g,川芎6g。加减：关节肿胀明显,加革薛15g 以祛风除湿；肌肤麻木不仁,加海桐皮、稀莶草各15g 以祛风通痹；小便不利,浮肿,加车前子（先煎）15g,泽泻9g,茯苓15g 以利尿渗湿；痰湿盛,加法半夏9g,胆南星6g 以燥湿化痰。

2.4 风湿热痹

证候：关节、肌肉疼痛呈游走性,痛处灼热红肿,痛不可触,得冷稍舒,可见皮下结节或红斑,常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安,舌质红,苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。

病机：风湿热邪壅滞经脉,气血痹阻不痛。

治法：清热通络,祛风除湿。

方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。石膏（先煎）30g,知母9g,黄柏9g,连翘15g,桂枝15g,防己9g,杏仁9g,滑石15g,赤小豆9g,蚕砂（先煎）9g,甘草6g。加减：咽痛,加荆芥6g,薄荷（后下）3g,牛蒡子9g,桔梗6g以疏风利咽；皮肤红斑,加赤芍15g,牡丹皮10g,生地黄15g,紫草9g 以凉

血消斑；热盛伤阴,口渴心烦,加生地黄15g,玄参15g,麦冬15g 以滋阴清热除烦。热毒炽盛,化火伤津,见关节红肿、触之灼热、痛如刀割、筋脉拘急抽掣、入夜尤甚、壮热烦渴、舌红少津、脉弦滑而数者,用五味消毒饮合犀黄丸加减。

2.5 痰瘀痹阻证

证候：痹证日久,关节、肌肉疼痛如刺,固定不移,或关节紫暗、肿胀,肌肤顽麻或重着,或关节僵硬,有硬结、瘀斑,面色暗黑,眼睑浮肿,或胸闷多痰,舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔白腻,脉弦涩。

病机：痰瘀互结,留滞关节,闭塞经脉。

治法：化痰行瘀,蠲痹通络。

方药：双合汤加减。桃仁9g,红花9g,当归9g,川芎6g,赤芍15g,茯苓15g,法半夏9g,陈皮6g,白芥子9g,姜汁（冲服）9g。加减：皮下结节,加胆南星6g,天竺黄6g,白芥子9g 以化痰；瘀血明显,加莪术6g,三七（冲服）3g,土鳖虫6g 以加强祛瘀通络；痰瘀交结,疼痛不已,加白花蛇3g,全蝎3g,蜈蚣3g,地龙9g 以搜风通络；有化热之象,加黄柏、牡丹皮各9g 以清热。

2.6 肝肾两虚证

证候：白久不愈,关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或变形,形体消瘦,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿遗精或骨蒸劳热,心烦口渴,舌质淡红,苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。

病机：肝肾不足,关节、筋脉失于濡养、温煦。

治法：培补肝肾,舒筋活络。

方药：补血荣筋丸加减。熟地黄15g,肉苁蓉15g,骨碎补30g,补骨脂12g,鹿衔草20g,菟丝子15g,牛膝15g,杜仲21g,桑寄生15g,续断15g,天麻15g,木瓜30g,当归9g,白芍15g,炙甘草6g。加减：腰膝酸软较甚,乏力明显,加鹿角霜15g,狗脊30g 以壮腰膝,强筋骨；畏寒肢冷明显,关节拘急,加附子（先煎）9g,干姜9g,巴戟天15g 以温经散寒止痛；低热心烦或午后潮热,加龟甲（先煎）9g,生地黄15g,女贞子15g 以清虚热。若痹证迁延日久,气血不足,肝肾亏损致面色苍白、少气懒言、自汗疲乏、肌肉萎缩、腰腿酸软无力、头晕耳鸣,可用独活寄生汤加减。

其他治法

1 针刺局部取穴并根据部位循经选穴。主穴：肩部,取穴肩龋、肩谬、牖俞；肘部,取穴曲池、天井、尺泽、少海、小海；腕部,取穴阳池、外关、阳溪、腕骨；脊背,取穴大椎、身柱、腰阳关、夹脊；髀部,取穴环跳、居谬、秩边；股部,取穴伏兔、殷门、承扶、风市、阳陵泉；膝部,取穴膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关；踝部,取穴申脉、照海、昆仑、丘墟。行痹,加膈俞、血海；痛痹,加肾俞、关元；着痹,加阴陵泉、足三里；热痹,加大椎、曲池。实证针用泻法,虚证针用补法。行痹、痛痹、着痹可加灸。

.2 外敷风痛散：桂枝、细辛、白芷等药按一定比例研细末,纳入铁砂,透膜包裹,外敷,1 日1 次。

.3 熏洗①川乌15g,草乌15g,生附子（先煎）15g,半夏15g,洋金花3～6g,冰片6g。煎汤熏洗,1 次30～60min,1 日2 次。或研末,水或黄酒或醋调成薄饼,外敷肿痛关节处,1 日 1 次。治疗痹证寒湿偏胜者。②半夏30g,天南星30g,丁香9g,乳香、没药各6g,肉桂10g,冰片6g。煎汤熏洗,1 次30～40min,1 日 2 次。或研末,水或黄酒或醋调成薄饼,外敷肿痛关节处,1 日1次。治疗痹证痰瘀互结者。

.4 穴位注射用木瓜注射液或红花注射液,或复方当归注射液,在病痛部位选穴每穴注入0.5～0.8ml,以舒经通络止痛。注意勿注入关节腔内。每隔1～3 日注射1 次。

.5 直流电离子导入多用中药的浸出液,常用蒸馏水制成50%乙醇溶液或5的白酒浸泡中草药。

调摄与预防

本病与气候和生活环境有关,平素应注意避风、防寒、防潮,不可久居湿地。特别是气候骤变或天气寒冷时,更应注意保暖,免受风寒侵袭。劳作汗出之后,切勿当风贪凉,或汗出入水。平时注意生活调摄,坚持锻炼身体,增强体质,提高机体抵御外邪的能力。

痹证初发,应积极治疗,防止病邪流连或进一步传变。病邪人脏,要注意卧床休息。行走不便要防止跌仆,以免发生骨折。长期卧床,要保持关节的功能位,并要经常活动肢体关节。久病患者,情绪低落,很容易进一步产生焦虑、绝望等,要加强心理治疗及安慰,让患者保持乐观向上的心境。饮食宜富含营养、易于消化,避免生冷、油腻等。

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