检验科管理和持续改进记录文本

四棉临床检验管理与持续改进

时间：地点：负责人：

质控人员：

一、检验质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）

（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验

1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录

1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.3

1、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度

1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(六) 检验质量与安全管理小组

1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图

2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）

3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估

4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(七) 《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、

质控重点项目流程和记录及评价

1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》

2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》

3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》

4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》

5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十一）实验室信息管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十二) 新技术准入制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十三）专项督查

1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）

（★）