中小学生心理健康档案卡
小学生心理健康档案
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭成员情况
姓名
与本人关系
联系电话
工作或学习情况
心理健康状况（填“是”或“否”)
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在数字上打√）:
1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病
导致心理问题的主要原因（在前面空格中打√)
1.激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2.因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
其他原因或备注
教师测评（指出不足及教育措施）
中学生心理健康档案表
父母○ 父○ 母○ 祖辈○ 亲戚○
独自生活○ 其它：
人际关系状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
课下活动以什么为主
成功经历
失败经历
备注
自我评价
评价
项目
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
奖励情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
分量表名称
原始分
T分分析原始分T分分析P（精神质）
E（内外倾）
N（情绪性）
L（掩饰性）
个性特征分析
签定人：
签定人：
教育建议
心理咨询记录
咨询者姓名
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
问题分析
咨询回复
效果
备注
编号___________________________________
西北农林科技大学附属中学编制
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系电话
目前健康状况
爱好特长
家长情况
姓名
年龄
职业
文化程度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
民主○专制○放任○其它：
是否独生子女
是○不是○
家中排行
家庭气氛
和谐○普通○沉闷○其它：
父母离异
与教师，同学关系紧张
生活条件改变
中小学生心理健康档案卡
家
母亲姓名：
年龄：文化程度：
工作：
庭
目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家
□其它亲友家
□住校
情
其它：
况
环境：□独用房间
□共用房间□宽敞□拥挤
□安静□嘈杂
其它：
成 长 经 历
学 习 生 活
人
与父母的关系：
人际关系状况
与教师的关系：
与同学的关系：
中小:
性别：
出生：年 月曰
民族：
籍贯：
入学时间：
班级：
□很差
目前健康状况：□很好
□良好 □普通 □较差
曾患特殊疾病：□无
□脑炎 □癲痫 □心脏病
□过敏症
□肺结核
□小儿麻痹症□其它：
是否独生子女：□是 □否同胞人数：人,
其中：兄
弟姐妹
父亲姓名：
年龄：文化程度：
中心小学学生心理健康档案表模板
中心小学学生心理健康档案表模板中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名。
性别：
出生年月：
身体健康状况。
家庭住址：
血型：
生理缺陷：
兴趣特长：
2.家庭基本情况
家庭组织结构。
家庭居住环境。
父母姓名。
父母职业、职务、电话。
家长教育方式与态度。
独生子女：是/否
父母学历：
A。
大学
B。
高中及中专
C。
初中
D。
小学
3.学生自我评价
人际关系：
研究成绩：
研究态度：
研究惯：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
4.关键事件
对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾等。
改写后的文章：
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名、性别、出生年月、身体健康状况、家庭住址、血型、生理缺陷和兴趣特长是学生基本情况的要点。
2.家庭基本情况
家庭组织结构、家庭居住环境、父母姓名、职业、职务和电话、家长教育方式和态度、独生子女和父母学历是家庭基本情况的要点。
3.学生自我评价
人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力是学生自我评价的要点。
4.关键事件
关键事件是指对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如家庭变动、亲人逝去、天灾等。
在档案中记录这些事件，有助于了解学生的心理状况，及时采取有效措施，帮助学生度过难关。
中小学生心理健康档案
中小学生心理档案
学校:
年班
姓名:
时间:年月日
学生Байду номын сангаас理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
沟通效果：
获奖情况
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
小学学生心理健康档案
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）
学生心理健康档案(完整版)
学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。
关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。
学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。
填表时要注意保护个人隐私，严格保密。
填表内容由专职心理辅导老师填写。
学生心理健康成长档案
学生心理健康成长档案
学生心理健康成长档案
姓名：XX。
年龄：XX。
性别：XX。
籍贯：XX。
与本人关系：XX。
民族：XX
班级：XX。
班主任：XX。
工作单位：XX。
出生年月：XX。
家庭成员情况：XX
心理健康状况：
1.人格完整
2.智力正常
3.情绪健康
4.意志健全
5.适应能力强弱
6.自我评价正确
7.人际关系和谐
8.心理行为符合小学生的年龄特征
综合评价：
1.健康状态
2.不良状态
3.心理障碍
4.心理疾病
导致心理问题的主要原因：
1.激烈的研究竞争、精神长期处于高度紧张状态下导致心
理疾病出现。
2.因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不
善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心
理问题。
以上是导致心理问题的主要原因，当然还有其他原因。
为了帮助学生更好地成长，我们需要重视学生心理健康问题，及时发现和解决学生的心理问题，让他们健康快乐地成长。
中小学生教育心理健康档案
咨询感悟：
咨询员：
心理咨询记录(面询)
年月日自时分始，时分结束。
学生
班级
性别
年龄
咨询次数
第 次
备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
咨询过程：
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
教师
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
家长
性别
学历
职业
学生
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
中小学生心理健康档案
学校:
年班
姓名:
时间:年月日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（ ）
一般 （ ）
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
心理健康档案
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健康 状况（填 “是”“ 否”）
导致心理 问题的主 要原因 （在前面 空格中打 √）
监控过程
注：此表填写一定要真实
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
黑龙潭小学学生健康档案
姓名 本人情况 班级 家庭联系电话 家庭地址及邮 编 姓名 家庭成员 情况 人格完整 心理行为符合中小学生的年龄特征 智力正常 人际关系和谐 情绪健康 自我评价正确 意志健全 适应能力强 综合评价（在数字上打√）： 1、健康状态 2、不良状态 3、心理障碍 4、心理疾病 1、学习压力过大，精神长期处于高度紧张状态下导致心理问题出 现。 2、因同学、师生关系紧张，诱发心理问题，并因此走向极端，甚 至可能酿成悲剧。 3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际 等。 4、学习困难，成绩落后，心理得不到及时调整，产生失落、自卑 、焦虑、抑郁等心理疾病 5、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑 、焦虑、抑郁等心理疾病 6、家庭教育过失、成长过程爱的缺失导致人格问题。 7、父母离异以及突发意外事故造成重大的心理问题 其他原因或备注： 时间 监控方式 已采取对策或做法 本人心理状态改变情况 性别 籍贯 民族 出生 年月 本人照片
中小学学生心理健康档案表
中小学学生心理健康档案表
学生信息
- 学生姓名：[姓名]
- 学号：[学号]
- 年级：[年级]
- 班级：[班级]
个人背景
- 家庭环境：[简要描述学生的家庭环境，例如父母的职业和家庭结构等]
- 研究情况：[简要描述学生的研究情况，包括研究动力和成绩表现等]
心理评估
- 自我评估：[学生对自己心理状态的主观评估，包括情绪、自尊、自信程度等]
- 异常行为：[记录学生在学校或家庭中的任何异常行为，例如多动、情绪低落等]
- 家长评估：[记录家长对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和担忧等]
- 教师评估：[记录教师对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和课堂表现等]
心理问题
- 主要问题：[简要总结学生目前存在的主要心理问题，例如焦虑、抑郁等]
- 问题描述：[详细描述学生心理问题的具体表现和影响]
- 解决方案：[提供针对学生心理问题的建议和解决方案]
沟通记录
- 家长沟通：[记录与学生家长的沟通内容和结果]
- 教师沟通：[记录与学生任课教师的沟通内容和结果]
下一步计划
- 接下来的辅导计划：[描述接下来对学生的心理辅导计划，包括具体的行动和时间安排]
- 家长配合方案：[说明学生家长需要配合的事项，例如提供必要的支持和监督等]
以上信息将作为学生心理健康档案的一部分，并用于制定个性化的心理辅导方案。
请定期更新档案，以便更好地了解和帮助学生的心理健康发展。
中小学生心理健康档案“一生一案”(空)
学生自评表
姓名
性别
班级
兴趣特长
既往病史 无；脑炎；癫痫；心脏病；哮喘；过敏症；肺结核；小儿麻痹症； 曾被
医院诊断为精神病 其他
身体健康状况 很好；良好；普通；较差；很差。若差，请具体描述：
家庭住址
家庭 状况
称谓 姓名
父亲 母亲
年龄
你对他（她）的喜爱程度
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢
序号 1 2
时间
重大生活事件
事情经过
是否需要心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，
学习情况等进行了解）。
是
否
关注程度评估（心理干预的程度）。 是否达到心理预警程度
一般关注 重点关注 跟踪关注
是
否
是否启动危机干预
是
否
帮扶人员：（含学校领导和班主任）
职业 个性特点
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
学习 生活 状况
父母关系 家庭气氛 个人评价
和睦；不和；分居；离异；丧偶；其他：
和谐；普通；欠和谐；沉闷；其他
很好 较好
一般
较差
很差
成绩等级
学习态度 学习兴趣
学习动机 学习意志力
考试心理
业余活动
睡眠状况 精神状态（心理倾向）
与老师关系 与同学关系
学习经历
备注
起止时间 在何校学习
心理教师签字： 帮扶方案：（帮扶方案从班主任、科任教师、学校、家长四个层面来做）
年月日
中小学生心理健康档案模板
较好（）
一般（）
差（）
家庭氛围
很好（）
较好（）
一般（）
差（）
心理健康状况
健康状态
不良状态
心理障碍
心理疾病
人格完整
智力正常
情绪健康
意志健全
适应能力
自我评价
人际关系
心理行为符合改年龄段
影响学生个人生活的重大事件
家庭成员死亡
父母离异
与教师同学关系紧张
生活环境或条件改变
情感问题
其他
困惑与烦恼
备注：
中小学生心理健康档
个人
简介
姓名பைடு நூலகம்
性别
出生年月日
班级
民族
政治面貌
籍贯
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
家庭情况
家庭住址
家庭人口
是否独生
父母联系电话
有无宗教信仰
姓名
年龄
职业
你对他（她）的喜爱程度
父亲
非常喜欢（）
喜欢（ ）
无所谓（）
不 喜 欢（）
母亲
非常喜欢（）
喜 欢（ ）
无所谓（）
不 喜 欢（）
居住环境
小学生心理健康档案表(试用)
自控能力
困惑烦恼
父母关系
□和睦： □不和： □分居： □离异：□其它
家庭氛围
□和谐： □普通： □沉闷： □不和谐： □其它
学习经历
起止时间
何校学习
职务
对所在集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
成
功
经
历
序号
时间
事件
失败经历
序号
时间
事件
自
我
评
价
人际关系成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
小学生心理健康档案表(试用)
学校:填表日期:年月日
个人简介
姓名
班级
学号
籍贯
民族
性别
出生年月
爱好特长
家庭住址
身体情况
身高
体重
血型
过往病史
躯体有无
特殊情况
每日运
动时长
生活环境
主要家庭成员
称谓
姓名
年龄
学历
职业
联系电话
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
一般
不太喜欢
不喜爱
平时陪伴你上学、放学的人
平时校外陪伴你学习的人
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建档日期：年月日
姓名：性别：出生：年月日民族：籍贯：
入学时间：班级：
目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病：□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症□其它：________________________
是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中：兄弟姐妹
家庭
情况
父亲姓名：年龄：文化程度：工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它：
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它：
成
长
经
历
学
习
生
活
人
际
关
系
状况Leabharlann 与父母的关系：与教师的关系：
与同学的关系：