倾斜试验

直立倾斜试验

晕厥是一种突发的短暂的意识丧失伴自主体位失控、并在短时间内自然恢复的临床病症。晕厥病人在美国占急诊室病人的3%和住院病人的6%。尽管采用众多的检查方法，但仍有高达50%以上的病人不能明确晕厥的病因。血管迷走性晕厥（Vasovagal syncope， VVS），是最常见的晕厥之一，是由于自主神经系统功能不良所致，表现为外周血管阻力和心率的调节异常。约占全部晕厥的58.4%，它与神经介导的、反射性的、短暂的低血压与心动过缓有关，故又称为神经心脏性晕厥（neurocardiogenicsyncope）。在过去30年里，直立倾斜试验（head-up tilt table testing TTT）已被广泛接受，成为临床上评估晕厥患者的有效方法。

一、概述

从上世纪50年代开始，直立倾斜试验就已被用于研究体位性变化对心率和血压调节的影响。在研究中偶然发现，一些人（常有血管迷走性晕厥的临床病史）出现明显的低血压和不同程度的缓慢性心律失常，严重时发生晕厥。1986年，英国学者Kenny首先发表了题为“直立倾斜试验—诊断不明原因晕厥的一项有用的技术方法”的论文。他对15例不明原因晕厥患者进行了直立倾斜试验检查，其中10例患者为阳性。由此以后，美国、加拿大、欧洲等国家的心脏电生理研究室陆续开展了直立倾斜试验检查。1996年美国心脏病学会（ACC）制定了有关直立倾斜试验用于诊断晕厥的指南，并在同年的JACC杂志上发表，起到了规范以后的直立倾斜试验检查的作用。我国于９０年代初期开始应用直立倾斜试验技术诊断血管迷走性晕厥。并于1998年由中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组提出了我国的“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”。

二、适应证与禁忌证

根据美国ACC发表的有关直立倾斜试验的专家共识文件和我国的“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”，直立倾斜试验的适应证与禁忌证如下：

1.意见一致的适应证

●反复晕厥，或单次晕厥，但从事高危险性工作的患者，无论病

史是否提示神经介导性（血管迷走性）晕厥，而且具备下列情

况的患者。

1)无器质性心脏病证据

2)存在器质性心脏病，但通过一定的检查方法已排除晕厥的

其他原因。

●虽然晕厥的原因（如心脏停搏，房室传导阻滞）已经明确，但

需进一步确定对神经介导性晕厥的易感性，以便调整治疗计划

（如进行医学知识宣教、树立患者对疾病的信心或给于药物治

疗，而不是单纯地或联合地应用起搏器治疗）。

●作为评价运动诱发或与运动相关性晕厥的检查方法的一部分。

2.意见尚不一致的适应证

●惊厥性晕厥与癫痫的鉴别

●评估反复出现不明原因的跌倒，特别是老年人

●评估反复的眩晕或近似晕厥患者

●评估有周围神经病变或自主神经功能不全患者的不明原因的

晕厥

●追踪评价神经介导性晕厥的治疗效果

3.非适应证

●单次晕厥发作，不伴外伤史或非高危工作患者，临床上明显支

持血管迷走性晕厥诊断的患者。

●晕厥原因明确，进一步明确神经介导的易感性也不会改变治疗

计划的患者

4.可能的适应证

●反复发作的特发性眩晕

●反复发作的TIA

●慢性疲劳综合征

●婴儿猝死综合征

5.禁忌证

●下列心脑血管疾病：

1)左室流出道严重阻塞的晕厥患者

2)严重二尖瓣狭窄的晕厥患者

3)冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者

4)严重脑血管狭窄的晕厥患者

●妊娠

●患者拒绝

三、直立倾斜试验的的检查方法

直立倾斜试验的的检查方法至今缺乏统一的标准，各个医疗中心在行直立倾斜试验时的倾斜角度和持续时间可能稍有差别。倾斜角度一般为60~80︒，大多数是70︒；持续时间一般为30~45 min。增加倾斜角度和延长持续时间可增加试验的敏感性，但会降低试验的特异性；相反，减小倾斜角度和缩短持续时间可减低试验的敏感性，但可提高试验的特异性。这就是为什么各个医疗中心的直立倾斜试验的方案可能稍有差异的部分原因。直立倾斜试验一般分为两个阶段：基础试验阶段及药物激发试验阶段。

1.基础试验阶段：

试验前3天停用影响自主神经的药物，试验前禁食4小时以上，给病人介绍试验过程和试验中应注意的问题，然后让被试者平卧于倾斜床上，安静平卧10分钟，连接好血压、心电监测，开放静脉通道，在监测下按摩左颈动脉窦5-10秒（60岁以上病人不作此项试验），若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压心率后，3-5秒内将倾斜床倾斜至60-80︒，持续30-45 min，每3-5分钟测血压、心率一次，如出现低血压和/或心动过缓相关的晕厥或先兆晕厥为基础直立倾斜试验阳性。将患者回复到平卧位，终止试验。

2.药物激发试验阶段：

基础试验阴性者，倾斜床回复至水平位，静脉泵入异丙肾上腺素，起始剂量为1μg/min，剂量调整根据心率是否达到高于平卧位基础心率的20%，然后重复试验20分钟。也有研究者保持倾斜体位，将异丙肾上腺素从1μg/min开始，每3分钟增加用量，至5μg/min止。副作

用有头痛，心慌，不能耐受而终止检查。异丙肾上腺素作为激发药物应用有其局限性，在有器质性心脏病患者中有报告出现室上性心律失常、变异性心绞痛，甚至心室颤动。此外，静脉插管本身也导致特异性明显减低。

近期研究表明，静脉或舌下应用硝酸盐既可以避免严重的副作用，又有利于得到一个快速，准确的试验结果。硝酸甘油0.3-0.8mg，倾斜时间为15-20分钟。有研究者认为，硝酸盐激发试验前的基础试验持续时间长（45分钟）明显增加阳性率，而另一些研究者则认为基础试验对舌下硝酸盐激发试验没有明显增强影响，由此提出在日常繁忙的医疗活动中，单纯进行15分钟的药物刺激试验更加有利于直立倾斜试验的开展。

在试验过程中，根据血压和心率的变化患者可以有三种不同的反应类型：（1）心脏抑制性反应，是以心率陡降为特征，心率下降幅度 20%，收缩压无下降；（2）血管抑制性反应，血压降低＜80mmHg，同时伴有窦率增加；（3）混合性反应，收缩压＜80mmHg，心率下降幅度20%。

四、阳性结果的判断

根据中华心血管病杂志编委会直立倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在直立倾斜试验中，患者出现:

1.血压下降

收缩压≤80mmHg和/或舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25% 2. 心率减慢

窦性心动过缓(<50次/min)，窦性停搏代以交界性异搏心律，一过性二度或以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。罕有长时间的心搏停止，一旦发生必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。

３．接近晕厥

指试验中患者出现面色苍白，出汗，胸闷，过度换气，继之黑朦，听力减退，反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。

４．晕厥