倾斜试验

直立倾斜试验
晕厥是一种突发的短暂的意识丧失伴自主体位失控、并在短时间内自然恢复的临床病症。

晕厥病人在美国占急诊室病人的3%和住院病人的6%。

尽管采用众多的检查方法，但仍有高达50%以上的病人不能明确晕厥的病因。

血管迷走性晕厥（Vasovagal syncope， VVS），是最常见的晕厥之一，是由于自主神经系统功能不良所致，表现为外周血管阻力和心率的调节异常。

约占全部晕厥的58.4%，它与神经介导的、反射性的、短暂的低血压与心动过缓有关，故又称为神经心脏性晕厥（neurocardiogenicsyncope）。

在过去30年里，直立倾斜试验（head-up tilt table testing TTT）已被广泛接受，成为临床上评估晕厥患者的有效方法。

一、概述
从上世纪50年代开始，直立倾斜试验就已被用于研究体位性变化对心率和血压调节的影响。

在研究中偶然发现，一些人（常有血管迷走性晕厥的临床病史）出现明显的低血压和不同程度的缓慢性心律失常，严重时发生晕厥。

1986年，英国学者Kenny首先发表了题为“直立倾斜试验—诊断不明原因晕厥的一项有用的技术方法”的论文。

他对15例不明原因晕厥患者进行了直立倾斜试验检查，其中10例患者为阳性。

由此以后，美国、加拿大、欧洲等国家的心脏电生理研究室陆续开展了直立倾斜试验检查。

1996年美国心脏病学会（ACC）制定了有关直立倾斜试验用于诊断晕厥的指南，并在同年的JACC杂志上发表，起到了规范以后的直立倾斜试验检查的作用。

我国于９０年代初期开始应用直立倾斜试验技术诊断血管迷走性晕厥。

并于1998年由中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组提出了我国的“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”。

二、适应证与禁忌证
根据美国ACC发表的有关直立倾斜试验的专家共识文件和我国的“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”，直立倾斜试验的适应证与禁忌证如下：
1.意见一致的适应证
●反复晕厥，或单次晕厥，但从事高危险性工作的患者，无论病
史是否提示神经介导性（血管迷走性）晕厥，而且具备下列情
况的患者。

1)无器质性心脏病证据
2)存在器质性心脏病，但通过一定的检查方法已排除晕厥的
其他原因。

●虽然晕厥的原因（如心脏停搏，房室传导阻滞）已经明确，但
需进一步确定对神经介导性晕厥的易感性，以便调整治疗计划
（如进行医学知识宣教、树立患者对疾病的信心或给于药物治
疗，而不是单纯地或联合地应用起搏器治疗）。

●作为评价运动诱发或与运动相关性晕厥的检查方法的一部分。

2.意见尚不一致的适应证
●惊厥性晕厥与癫痫的鉴别
●评估反复出现不明原因的跌倒，特别是老年人
●评估反复的眩晕或近似晕厥患者
●评估有周围神经病变或自主神经功能不全患者的不明原因的
晕厥
●追踪评价神经介导性晕厥的治疗效果
3.非适应证
●单次晕厥发作，不伴外伤史或非高危工作患者，临床上明显支
持血管迷走性晕厥诊断的患者。

●晕厥原因明确，进一步明确神经介导的易感性也不会改变治疗
计划的患者
4.可能的适应证
●反复发作的特发性眩晕
●反复发作的TIA
●慢性疲劳综合征
●婴儿猝死综合征
5.禁忌证
●下列心脑血管疾病：
1)左室流出道严重阻塞的晕厥患者
2)严重二尖瓣狭窄的晕厥患者
3)冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者
4)严重脑血管狭窄的晕厥患者
●妊娠
●患者拒绝
三、直立倾斜试验的的检查方法
直立倾斜试验的的检查方法至今缺乏统一的标准，各个医疗中心在行直立倾斜试验时的倾斜角度和持续时间可能稍有差别。

倾斜角度一般为60~80︒，大多数是70︒；持续时间一般为30~45 min。

增加倾斜角度和延长持续时间可增加试验的敏感性，但会降低试验的特异性；相反，减小倾斜角度和缩短持续时间可减低试验的敏感性，但可提高试验的特异性。

这就是为什么各个医疗中心的直立倾斜试验的方案可能稍有差异的部分原因。

直立倾斜试验一般分为两个阶段：基础试验阶段及药物激发试验阶段。

1.基础试验阶段：
试验前3天停用影响自主神经的药物，试验前禁食4小时以上，给病人介绍试验过程和试验中应注意的问题，然后让被试者平卧于倾斜床上，安静平卧10分钟，连接好血压、心电监测，开放静脉通道，在监测下按摩左颈动脉窦5-10秒（60岁以上病人不作此项试验），若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压心率后，3-5秒内将倾斜床倾斜至60-80︒，持续30-45 min，每3-5分钟测血压、心率一次，如出现低血压和/或心动过缓相关的晕厥或先兆晕厥为基础直立倾斜试验阳性。

将患者回复到平卧位，终止试验。

2.药物激发试验阶段：
基础试验阴性者，倾斜床回复至水平位，静脉泵入异丙肾上腺素，起始剂量为1μg/min，剂量调整根据心率是否达到高于平卧位基础心率的20%，然后重复试验20分钟。

也有研究者保持倾斜体位，将异丙肾上腺素从1μg/min开始，每3分钟增加用量，至5μg/min止。

副作
用有头痛，心慌，不能耐受而终止检查。

异丙肾上腺素作为激发药物应用有其局限性，在有器质性心脏病患者中有报告出现室上性心律失常、变异性心绞痛，甚至心室颤动。

此外，静脉插管本身也导致特异性明显减低。

近期研究表明，静脉或舌下应用硝酸盐既可以避免严重的副作用，又有利于得到一个快速，准确的试验结果。

硝酸甘油0.3-0.8mg，倾斜时间为15-20分钟。

有研究者认为，硝酸盐激发试验前的基础试验持续时间长（45分钟）明显增加阳性率，而另一些研究者则认为基础试验对舌下硝酸盐激发试验没有明显增强影响，由此提出在日常繁忙的医疗活动中，单纯进行15分钟的药物刺激试验更加有利于直立倾斜试验的开展。

在试验过程中，根据血压和心率的变化患者可以有三种不同的反应类型：（1）心脏抑制性反应，是以心率陡降为特征，心率下降幅度 20%，收缩压无下降；（2）血管抑制性反应，血压降低＜80mmHg，同时伴有窦率增加；（3）混合性反应，收缩压＜80mmHg，心率下降幅度20%。

四、阳性结果的判断
根据中华心血管病杂志编委会直立倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在直立倾斜试验中，患者出现:
1.血压下降
收缩压≤80mmHg和/或舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25% 2. 心率减慢
窦性心动过缓(<50次/min)，窦性停搏代以交界性异搏心律，一过性二度或以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。

罕有长时间的心搏停止，一旦发生必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。

３．接近晕厥
指试验中患者出现面色苍白，出汗，胸闷，过度换气，继之黑朦，听力减退，反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。

４．晕厥
突发的短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5分钟内应完全恢复正常。

具备1和2任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。

五、敏感性、特异性和重复性
1989年Almquist等报告24例不明原因晕厥和18例对照组应用直立倾斜试验检查的结果：不明原因晕厥组单独应用直立倾斜试验，其敏感性和特异性分别为27%和96%，加用异丙肾后的敏感性和特异性分别为82%和88%。

18例对照组中单独应用直立倾斜试验时无假阳性反应产生，加用异丙肾仅2例产生假阳性反应。

1989年Waxman 等报告48例不明原因晕厥患者，应用直立倾斜试验检查（加用或未加用异丙肾），结果与Almquist报道很接近，其总的敏感性和特异性分别为73%和85%。

任何一种检查的价值，很大程度上取决于结果的重复性。

Fitzpatrick等应用单独直立倾斜试验检查，倾斜60 、时间60 min，晕厥患者有80%的可重复性；1992年Fish也观察了21例不明原因晕厥患者行直立倾斜试验中症状的重复性，其中14例能重复产生晕厥和晕厥前期症状，4例有轻度症状，3例无症状，其重复的阳性率为
67.7%。

六、严重反应及处理
直立倾斜试验虽属无创性检查方法,但由于该项检查的受试对象是各种年龄人群,受试疾病是不明原因的晕厥,因此在检测的过程中,尤其是药物的激发试验可以出现一些严重反应。

直立倾斜试验时可出现下列严重反应：（1）心脏停搏：在基础试验时，当倾斜时间至15min内病人可有头晕主诉，血压可以降低，心电图先表现为窦性心动过缓，随即出现窦性停搏，停搏R-R间距可长达4~5s,此时患者出现晕厥。

（2）室性心律失常：在基础倾斜试验阴性时,继以异丙基肾上腺素诱发试验。

ISO用量4ug/min,随着心率上升至15~20%停药，此时患者可以出现心慌、大汗、随即晕厥，心电图记录到非阵发性交界性心动过速，室性自主心律(70bpm)或加速性室性自主心律，并伴明显血压下降。

（3）倾斜试验引起心房颤动和反复阵发性房室传
导阻滞，严重者RR间期可长达20秒以上。

为了减少倾斜试验的严重反应，试验前应向患者介绍检测设备、过程及注意事项,使之消除紧张心理。

因为直立倾斜试验有一定的危险性，应该严格掌握倾斜试验的适应证, 排除冠心病、脑血管意外史及基础血压较高者,对老年人应十分慎重;室温保持25～30℃,灯光稍暗,保持安静;检查室应配备心电、血压监护仪、除颤仪、吸氧装臵及必备的抢救药品如阿托品、多巴胺、阿拉明、利多卡因、心律平等,检查人员应包括医师、护师和技师。

严格掌握ISO剂量,在基础直立倾斜表现为阴性反应时,再进入ISO激发试验,ISO剂量从1ug/min逐渐递增至5ug/min。

严密观察病人的血压、心率变化。

严重反应多与晕厥先兆持续时间长、未及时放平倾斜床及倾斜床放平速度慢有关,因此检查中达到阳性标准后及时快速放平倾斜床可能会减少严重反
应的发生率。

严重反应的紧急处理即刻放平倾斜床给予吸氧。

出现室性心率停搏,立即予心外按压,同时静脉推注阿托品1mg;出现持续低血压,给予阿托品以及高渗葡萄糖静脉注射,个别病人处理后,低血压仍持续,可继续推注阿托品0.5mg。

七、血管迷走性晕厥的发病机制
一般认为迷走神经的激活及交感神经的抑制是血管迷走晕厥中的血管迷走反应的神经机制，可分为中枢神经型和周围神经型两种类型。

一种是在易感人群中，剧烈的情绪刺激及剧痛（如见到血等），可通过中枢神经（大脑皮层－下丘脑下传至延髓的心血管中枢）导致血管迷走性晕厥。

另一种是左室容量降低，可使一个几乎排空的心室强有力的收缩，激活左室机械感受器，感受到的信号经迷走神经传入延髓心血管中枢，导致交感神经传出冲动减低，迷走神经传出冲动增强，进而引起晕厥。

另外，血管迷走晕厥患者晕厥开始前血浆中去甲肾上腺素开始积聚，晕厥发生时去甲肾上腺素水平相对稳定或下降，而肾上脉素水平明显增加，肾上腺素作用于β受体，而产生血管舒张作用。

同时迷走神经活动的显著增加使乙酰胆碱的释放也显著增加，乙酰胆碱刺激血管内皮细胞合成NO，从而导致血管扩张进而引起晕厥。

八、血管迷走性晕厥的临床类型
根据此类病人在直立倾斜试验中诱发晕厥时的血压，心率变化特征分为三个类型：
1.心脏抑制型晕厥：晕厥伴心动过缓，心率下降≥20%和/或心脏停
搏≥3秒；
2.血管减压型晕厥：晕厥伴收缩压<80mmHg，和/或舒张压<50mmHg和
/或平均压下降≥25%；
3.混合型：兼有上述两种特点。

九、血管迷走性晕厥的诊断
临床表现典型，有晕厥或晕厥先兆症状，经检查无器质性心脏病证据者，不做直立倾斜试验也可建立血管迷走性晕厥的诊断。

临床表现不典型者可行直立倾斜试验。

血管迷走性晕厥中头晕，恶心，出汗这三个临床症状与直立倾斜试验阳性的相关性最大，在不具备进行直立倾斜试验检查的地方，没有心脏器质性病变的晕厥患者伴有以上三个症状可以考虑血管迷走性晕厥的诊断。

十、血管迷走性晕厥的治疗
大多数血管迷走性晕厥病人晕厥发生次数很少，且多在特定环境中发生，不用特殊治疗。

对这部分病人以宣传教育为主，让病人尽可能避免诱发因素，一旦出现先兆即应平卧，常可很快缓解。

对反复发生晕厥，累计次数≥6次或2年内≥3次者，或虽偶发但有损伤危险的驾驶员、飞行员、高空作业者应给予治疗，治疗包括药物治疗和起搏治疗。

1.药物治疗：治疗血管迷走性晕厥的药物很多，但绝大多数未进行
随机对照研究。

治疗血管迷走性晕厥用得最多的是β受体阻滞剂，它的作用机制是通过负性肌力作用及对交感神经系统和儿茶酚胺的抑制作用，减弱心肌收缩力，减弱室壁张力，阻断或减弱对心脏机械感受器C纤维的刺激。

另外还有氟氢可的松、抗胆碱能药及双异丙吡胺等。

2.起搏治疗
北美一项有关血管迷走性晕厥起搏治疗的研究，将54人随机
分到起搏治疗组和安慰剂组，随访一年的结果表明，起搏治疗组出现晕厥者6例（23%），晕厥先兆17例（65%），而安慰剂组分分别为19例（70%）和20例（74%），起搏治疗可使晕厥危险减少85.4%，而对晕厥先兆无效。

这可能由于起搏治疗只能防止心动过缓和心脏停搏，而对周围血管扩张无效。

另有研究表明，植入双腔起搏器后，将起搏器分别程控为三种模式：不起搏，VVI+频率滞后，双腔起搏+心率骤降功能（rate-drop），结果显示在防治晕厥发生方面，起搏疗效优于不起搏者，在防止晕厥先兆方面，双腔起搏优于VVI起搏。

目前用于治疗血管迷走性晕厥的起搏器具有频率滞后功能、频率平滑化功能或心率骤降功能。

小样本随机试验显示，在防止晕厥发作方面，心率骤降功能优于频率滞后功能。

总的说来，起搏治疗适用于频发晕厥，伴显著心动过缓或心脏停搏，对药物治疗反应不好的病人。

3.直立训练
应用药物及永久起搏器植入治疗晕厥很大程度上是基于目前对血管迷走性晕厥的机制的认识，但很多病例证实这些治疗是无效的，近期研究指出，对于药物治疗无效和恶性的血管迷走性晕厥患者，自我直立训练是有效的治疗方法。

直立倾斜试验阳性者，在家中进行自我直立训练。

患者站立肩背部靠在墙上，双脚距墙15cm，持续30分钟，每天两次。

在患者自我训练达到能耐受倾斜位30分钟的时间一般为14~28天，而后坚持30分钟，每天一次。

有研究表明，直立训练的效果优于传统药物治疗。

倾斜训练有以下优点：（1）任何可以获得医疗监督的地方都可以进行训练；（2）花费少；（3）有助于患者重获自信。

直立训练改善症状的机理可能是直立训练可以对心肺感受器（被认为激发了血管迷走反应）起脱敏作用，但其确切机制仍需进一步研究。

十一、血管迷走性晕厥的预后
血管迷走性晕厥并不是一般概念认为的一种病态，尽管有一定的危险性，但还是正常的生理反应。

有研究表明，除非另有威胁生命的疾病存在，血管迷走性晕厥一般无突然死亡的风险，其预后良好。

但恶性血管迷走性晕厥可能会成为突然心源性死亡的潜在病因，亦可致
残，药物治疗和起搏器的应用能够控制晕厥复发或者使得晕厥发作变
得缓慢，从而降低危险性。

（方丕华李智）
参考文献：
1 . Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management(diagnosis
and treatment) of syncope. Eur Heart J. 2001;22:1256–1306.
2. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, et al. Tilt table testing for
assessing syncope. J Am Coll Cardiol 1996;28:263–75.
3.任自文，吴宁等. 倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议.中华
心血管病杂志，1998；26（5）。