直立倾斜试验

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2.药物激发直立倾斜试验: 硝酸甘油(舌下含服300~400μg) 异丙肾上腺素(静脉点滴1~3μg/min,使HR↑20%~ 25%)
目前临床常用20/15min的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。
药物激发的倾斜试验
1. 硝酸甘油激发: 舌下含服0.3 ~ 0.4mg 在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min
是“高速公路”的入口不同。
血管迷走性晕厥
1907年,Gowers首次提出“vaso-vagal” 用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组 累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。 1932年,Lewis重新定义了血管迷走性晕 厥,强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都 参与。 VVS 指特定条件下(如见不愉快的事物、 情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而 拥挤的环境)刺激通过神经反射,引起血 管扩张及心率减慢,表现为动脉低血压、 心率减慢伴有短暂的意识丧失,能自行恢 复,无神经定位体征的一种综合征。
减压反射是最重要的、最频 繁的心血管生理调节和反射
减压反射
1.减压反射的感受器为压力感受器,故又称压力感受器反射。 2. 减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳
定的关键。 3. 过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。 4.减压反射仅对血压突然升高反应,对血压慢性升高“适
应”。 5.减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道,只
直立倾斜试验
北京大学人民医院 王立群
一、晕 厥
晕厥(syncope):是指由于短暂
的全脑组织缺血导致的短暂意识丧 失,特点是发生突然、短暂、自限 性,不需要药物或电转复律,能迅 速完全的自行恢复意识。
先兆晕厥:预示晕厥即将发作的症状和
体征,包括严重的头晕、虚弱无力、面 色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、 听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能 维持体位等,但无意识丧失。
供血:双侧颈动脉600~800ml/min , 占脑血流量80%
椎基底动脉:20%(延脑) 脑组织(100g)50ml/min ,
< 30ml/min 时晕厥
脑组织对缺氧敏感,对缺氧的耐受力极低
脑血流中断 6 ~8s后,弥 散在脑组织中 或结合在血液 中的氧完全耗 竭——导致意
识丧失。
急性脑血流减少中断——意识丧失
直立倾斜试验
(Head-up tilt test,HUTT)
是调整倾斜床台,使受试者 被动处于头高位倾斜状态, 从而激发和诊断血管迷走性 晕厥的一项检查技术。
1917年Mackenzie开始研究 倾斜试验对人体血流动力学 的影响。
1986年Kenny首次报告将其 用于评价不明原因晕厥。
直立倾斜
周围静脉 淤滞
脑血流自动调整
脑动脉 灌注压
小动脉 收缩
外周阻力
脑血流量
脑动脉 灌注压
小动脉 舒张
外周阻力
脑血流量
自动调整下限50~80mmHg < 50~80mmHg自动调整无效,发生脑缺血。
3.晕厥的分类
反射性晕厥


低血压/

全脑低灌注


继发于直立性低血压的晕厥
晕厥按不同病因的发生率
普通人群 急诊室
晕厥专科
直立倾斜试验相对适应证
(1) 晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断。(IIb) (2) 可用于评价不可解释的反复摔倒及精神性疾病。
直立倾斜试验的禁忌证
(1) 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者 (2) 重度二尖瓣狭窄患者。 (3) 冠状动脉近端严重狭窄患者。 (4) 严重脑血管疾病的晕厥患者。 ESC: (1)不用于评价治疗效果 (2)缺血性心脏病不用异丙肾激发倾斜试验。
1946年
111名志愿者接受测试
脑血流中断的时间决定预后
脑血流中断
6~10s 晕厥 10~20s 阿斯、抽搐、昏迷
>45s 脑电活动停止
人脑耐受缺氧的可逆时间 4~6min
影响脑血流的指标
收缩压下降(<80mmHg) 心率下降(<45bpm) 有效循环血量突然下降( >30% )
脑血流供血特点
3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.
晕厥的影响
直立倾斜试验的阳性反应类型
根据血压与心率的反应,血管迷走性晕厥分3个类型
1、血管抑制型 以血压下降为主(vasodepressor syncope)
2、心脏抑制型 以心率明显减慢或停搏为主(cardionhibitory syncope)
3、混 合 型
既有血压下降,同时伴有明显的心率减慢。
血管减压型VVS(基础试验)
年龄不同晕厥病因分布不同
反射性晕厥
血管迷走性晕厥
颈动脉窦综合征
情境性晕厥
惊恐、疼痛、运 动后、长时站立
转头、领带过紧、 刮脸、颈动脉按摩
咳嗽、喷嚏、吞 咽、排便、排尿
舌咽神经及三叉 神经痛性晕厥
咽部或面部疼痛
交感张力增加
心率增加 收缩增强
刺激颈动脉窦 刺激心肺受体
刺激泌尿及胃肠 道受体,大脑皮
层,及心肺受体
80% 需要住院 平均停留时间:6.1 天
美国每年晕厥相关门诊费用超过
$470 million2
*Hospital Episode Statistics, Dept. of Health, Eng. 2002-2003.
2. 晕厥的发生机制
脑血供丰富
人脑:1.5 kg,占体重2~3%, 血流量15~20%,(儿童40% ) 氧耗量20~25%,
加 压 区
减压区
减压反射
3、减压反射的传出神经
交感缩血管神经 (普遍存在各种血管)
经α、ß受体起作用
心迷走神经、心交感神

心交感神经
交感缩血管神经
心迷走神经
减压反射
减压反射的过程
动脉血压升高刺激感受器兴 奋,经传入神经刺激兴奋迷 走中枢的活动,同时抑制交 感中枢的活动。经传出神经 作用在心脏及血管,引起心 率下降(<10bpm)及血压下 降(约10mmHg)
直立性低血压
直立初起时低血压
自主神经反应障碍 体位性心动过速 心脏变时功能不良
定义:
直立性低血压
直立性低血压(orthostatic hypotension,OH)
也称体位性低血压(postural hypotension)
是指体位变为直立位后3分钟内
SBP下降>20mmHg或SBP<90mmHg
静脉 回流
左室 容量
交感张力
直立倾斜试验 诱发VVS的机制
左室收缩 刺激机械感受器 血管舒缩中枢
交感张力
迷走张力
周围血管扩张
心动过缓或停跳
晕厥
A. 下肢不加压 直立倾斜



容 积
B.下肢加压

化 充气加压


直立倾斜
放气减压
%
直立倾斜时间(min)
直立倾斜试验的准备工作
1.患者:停用 咖啡、茶及酒等影响自主神经功 能的饮食;受试前禁食4h以上,建 立静脉通道.连接血压心电监护仪, 安静平卧10~20min
2. 硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min
药物激发的倾斜试验
3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验
BHUT结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴异 丙肾上腺素1μg/min,10min后倾斜10min,加大 剂量到3μg/min重复上述过程,至5μg/min 4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴异 丙肾上腺素3μg/min(或5μg/min) 10min后倾斜 10min
DBP下降>10mmHg,
同时伴有低灌注的症状。
药物性直立性低血压
心率
晕厥前期
血压
硝酸甘油
自主神经反应障碍型
血压/心率
血压 心率
倾斜
恢复平卧
时间
体位性心动过速
倾斜10min内HR达到120bpm,或增加大于30bpm (血压下降<20/10mmHg)
心率/血 压
心率 血压
倾斜
时间
平 卧
心脏变时功能障碍型
心率
晕厥前期
晕厥期
血压
倾斜
晕厥
血管减压型VVS(激发试验)
心率
晕厥前期 晕厥期
血压
硝酸甘油
晕厥
混合型VVS反应(基础试验)
心率
晕厥前期
晕厥期
血压 倾斜
晕厥
混合型血管迷走性晕厥(激发)
晕厥前期
晕厥期
硝酸甘油
HUTT诱发心脏抑制型VVS
例1
例2






心外按压
窦性停搏

>10s


其它病理性反应
对7814例患者(男3563,女4251),平均随访17年的结 果
每年首次出现晕厥6.2‰
晕厥的危害
超过 40% 的人在一生中至少会经历一次晕厥 占老年人跌倒原因的 10% 占严重伤害的 6%
(如:骨折、机动车事故)
1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.
倾斜过程中HR增加小于5bpm
心率/血压
心率 血压
倾斜
平卧
时间
直立倾斜试验的明确适应证
(1)高危环境下的单次不明原因晕厥(如发生或可能造成 机体损害或从事高危职业),或反复晕厥而无器质性 心脏病,或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕 厥。(I B)
(2)证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时(I C) (3)用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥(IIa)
1. 晕厥的发生率
晕厥是多种疾病可能引起 的症状,反复发生时可以形 成一个独立的疾病。
发生率:
住院病人:1%~6% 急诊病人:3% 年 轻 人:12%~48% 老 年 人: 6%
长期监测时:23% 复 发 率:30%~45% 年死亡率:0~12%
2002年N Engl J Med公布的Frammingham研究
2.环境:安静、光线昏暗、温度适宜(20℃~ 25 ℃)
3.抢救药品和器械:多巴胺、阿托品、肾上腺 素、除颤器
倾斜床的要求
1.具有脚踏板和加固带 2.倾斜角度
0°~90° 3.起降速度
10~15s内 60°~80倾斜试验: 倾斜角度:60°~70° 倾斜时间:20min~45min
直立倾斜试验的阳性标准
1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准 患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴 1.心率减慢:心室率低于50 bpm、窦性停搏代以交界性
逸搏心律,二度以上的房室传导阻滞 2.血压下降: SBP≤80mmHg
和( 或) DBP≤50mmHg 或平均动脉压下降≥25 % 可疑阳性:有先兆表现,但心率、血压不够阳性标准。
刺激颅神经 (舌咽神经
或三叉神经)
刺激心脏C纤维
减压反射
1、减压反射的感受器和传入神经
感受器:
压 力
颈动脉体
感 受
主动脉体

左室下壁的C纤维
传 入

传入神经:
窦 神

窦神经等

颈动脉体
主动脉体
减压反射
2、减压反射的中枢:
主要位于延髓的加压区 (A、T)及减压区(C、 N)。
也是心血管活动调节的 神经中枢。
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