直立倾斜试验

直立倾斜试验

直立倾斜试验（head-up tilt test, HUT）是近年来发展起来的一种新型检查方法，对血管迷走性晕厥的诊断起到决定性的作用。其阳性反应为试验中病儿由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心率下降。

直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断机理尚未完全明了。正常人在直立倾斜位时，由于回心血量减少，心室充盈不足，有效搏出量减少，动脉窦和主动脉弓压力感受器传入血管运动中枢的抑制性冲动减弱，交感神经张力增高，引起心率加快，使血压维持在正常水平。血管迷走性晕厥的患儿，此种自主神经代偿性反射受到抑制，不能维持正常的心率和血压，加上直立倾斜位时心室容量减少，交感神经张力增加，特别是在伴有异丙肾上腺素的正性肌力作用时，使充盈不足的心室收缩明显增强，此时，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神经传入纤维，冲动传入中枢，引起缩血管中枢抑制，而舒血管中枢兴奋，导致心动过缓和/或血压降低，使脑血流量减少，引起晕厥。有人认为抑制性反射引起的心动过缓是由于迷走神经介导的，而阻力血管扩张和容量血管收缩引起的低血压是交感神经受到抑制的结果。此外，Fish认为HUT诱发晕厥的机理是激活Bezold-Jarisch 反射所致。

直立倾斜试验的方法学尚无一致标准，归纳起来有以下3种常用方法：⑴基础倾斜试验：试验前3日停用一切影响植物神经功能的药物，试验前12小时禁食。患儿仰卧5分钟，记录动脉血压、心率及II导心电图，然后站立于倾斜板床（倾斜角度60度）上，直至出现阳性反应或完成45分钟全程。在试验过程中，从试验开始即刻及每5分钟测量血压、心率及II导联心电图1次，若患儿有不适症状，可随时监测。对于阳性反应患儿立即终止试验，并置患儿于仰卧位，直至阳性反应消失，并准备好急救药物。⑵多阶段异丙肾上腺素倾斜试验：实验前的准备及监测指标与基础倾斜试验相同。实验分3个阶段进行，每阶段先平卧

5分钟，进行药物注射（异丙肾上腺素），待药物作用稳定后，再倾斜到60°，持续10分钟或直至出现阳性反应。上一阶段若为阴性，则依次递增异丙肾上腺素的浓度，其顺序为、及。（异丙肾上腺素：为最常选用的药物。在基础倾斜试验结束时，若未取得诊断结论，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1μg/min，起效后（心率增加10%）再次倾斜70°、10min；如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3μg/min（心率增加20%）、5μg/min（心率增加30%），重复上述步骤。或者在基础倾斜试验结束时，若未取得阳性结果，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素3μg/min，待心率增加至100~120/min，再次倾斜70°，维持药物静脉滴注，若出现阳性反应或患者出现交界区心律、频发室性早搏、室性心动过速、高血压或心绞痛等任何一种情况，立即终止试验，如果持续10~15min没有阳性反应即为阴性，终止试验。）⑶单阶段异丙肾上腺素倾斜试验：实验方法与多阶段异丙肾上腺素倾斜试验相同，但仅从第三阶段开始。

直立倾斜试验阳性结果的判断标准如下：患儿在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆（头晕并经常伴有以下一种或一种以上症状：视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等）的同时伴有以下情况之一者：1、舒张压<（50mmHg）和（或）收缩压<（80mmHg）或平均压下降25%以上；2、窦性心动过缓（4-6岁：心率<75次/分；6-8岁：心率<65次/分；8岁以上：心率<60次/分）或窦性停搏>3秒以上；3、一过性II度或II度以上房室传导阻滞；4、交界性心律（包括逸搏心率及加速性自主心率）。反应类型：根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为以下3种类型：⑴心脏抑制型反应，以心率陡降为特征，呈现心动过缓，收缩压无下降；⑵血管抑制型反应，血压明显下降，伴心率增快；⑶混合型反应，血压及心率均明显下降。直立倾斜试验的持续时间和倾斜角度各家报道不一。多数学者主张倾斜60°-80°较为合适。Fitzpatrick等通过对不同倾斜角度，不同时间以及试验选择的方法进行了比较，证明晕厥病人倾斜60°，持续45分钟，其诱发阳性反应的平均时间为分钟，特异性为93%。北京大学第一医院儿科的研究认为，根据小儿不易耐受长时间检查的特点，选择了倾斜60°持续45分

钟的设计，符合儿科特点，便于推广。

1.血管迷走神经性晕厥的治疗措施有哪些？

因为血管迷走神经性晕厥的确切作用机制尚不清楚，因此对其的治疗更大程度上是建立在经验和尚未证实的假设的基础上[1]。因为存在与具有预测性的前驱症状相关的一些少见情况的出现，因此常常建议对于怀疑有血管迷走神经性晕厥者采取留观措施。在手术室，患者应该处于斜卧位并给与监护。此类患者常前负荷减少，如没有禁忌症，可以静脉输液。很少有建议取消手术，除非出现明显和延长的血流动力学变化。

对于大多数情况，虽然有很多措施被推荐使用，包括增加前负荷（通过饮食疗法）、血管收缩药、抗胆碱能药物、负性心脏肌力药、中枢神经系统药物和机械装置（如起搏器），但是这些治疗措施的大多数是通过观察、非盲和/或随机试验获得的[2]。近期有综述发现，只有3种治疗药物（见下）接受了前瞻性、随机、安慰剂对照的临床研究[1]。

2.血管迷走神经性晕厥的治疗措施中哪种方法最有效？

虽然α-激动剂（甲氧胺、苯福林）、sertotonin重吸收阻滞剂（帕罗西汀，中枢神经系统药物）和抗胆碱能药（丙吡胺，抗心律失常药）是通过随机、对照试验进行了研究，但是只有甲氧胺[2]和帕罗西汀[3]在控制症状方面最有效。但是这些研究均是通过小样本进行的，因此在治疗上是否有明确的效果尚缺乏有效的说服力。

3.为什么关于血管迷走神经性晕厥的研究和治疗的报道很困难？

对于这些患者研究的困难（以及分析一些研究结果）包括以下方法的差异：●诊断

●患者选择标准

●样本大小和统计学

●研究终点

●研究持续时间

●药理学目标

4.有哪些侵入性治疗推荐用于血管迷走神经性晕厥的治疗？

采用永久性起搏器治疗血管迷走神经性晕厥得到推广和支持，但没有对照研究[5]。在试图更简单的证明起搏器在治疗上的优点时，北美起搏器研究组[6]对此类患者进行了研究，入选标准为至少发作6次晕厥且倾斜台试验阳性，安装永久起搏器，随机的设定起搏器为（或非）“rate-drop”特性。这种特定的起搏特性，在心率出现急剧下降达到设定目标时，可提供高速起搏，即心率速降反应。在出现晕厥复发时，终止试验的有54名患者（284名中），因为使用起搏器（rate-drop特性）而出现晕厥的几率明显降低（相对危险降低%，95%可信区间%～%；P=）。有趣的是，研究因为样本量小和缺乏标准的医学治疗[7]而遭到质疑，缺乏真正的对照组（起搏器被植入到所有患者以预防出现心动过缓，但只有一半采用了rate-drop特性）。后续的研究对此进行了改正。