对检验申请、程序和样本要求的评审报告

2015年对检验申请、程序和样本要求的评审报告

4.1.4.1实验室提供的检验，确保其在临床意义上适合于收到的检验申请

现我院临床科室开具的检验申请基本上符合患者病情的需要，某些筛查用检验项目，检验科无法确定。后附统计科室及患者信息。

4.1.4.2确保检验结果在被授权发布前得到复核，可对照室内质控、可利用的临床信息以及以前的检验结果进行评估。

经初步统计2015年标本总数量为872945个，共有499441个检验申请有临床诊断占全年标本总数的57.21%，较2015年的9.26%提升了47.95个百分点。2015年检验科与院里协商后住院患者的检验申请中必须具有临床诊断，而门诊患者的检验申请没有硬性规定。

从上边数据可以看出住院患者检验申请合格率理论上应为100%但是实际只有83.87%，追究其原因，可能是医院HIS系统中对于患者基本信息栏的患者临床诊断没有做强制性要求所导致。

门诊患者检验申请合格率为7.55%，其中急诊门诊患者检验申请合格率为8.76%，2015年度医院对门诊患者的临床诊断没有做硬性规定，但对于情况比较危急和多样的急诊门诊患者，没有临床诊断就意味着在检验结果出现异常时不能够在第一时间给予检验人员提供依据和指导，在一定程度上延迟了检验报告的发放时间。

检验结果的复核：

以临床化学组为例，检验人员首先要核对仪器的原始结果，若出现“F”、“@”、“D” 、“？”、“%”、“*”等标志，需复查；若检验结果与患者近期结果存在明显差异，立即与临床医务人员联系，判断检验结果是否与患者病情相符，若不符合，查找原因，重新采集样本进行复查。

经初步统计2015年临床化学组共复查检验项目2057次，临床免疫组复查检验项目5081次，确保了检验结果在审核前得到复核。

a对可能影响检验结果的样本质量的评估:

经统计：检验科2015年全部的标本数量为872945个（统计时间为2015年1月1日至2015年12月31日），其中不合格标本的数量约为3135个，占标本总数的0.36%，在查询过程中发现只

有住院患者的不合格标本剔回情况可以从LIS中查找，门诊患者不合格标本分别在各个专业组进行登记，比较费时费力，建议从2016年起，将门诊患者不合格情况列入到LIS系统中，方便查找和统计。2015年不合格标本具体分布如下：

不合格标本科室分布情况：

儿科和新生儿科2015年不合格标本数为453，占不合格标本总数的14.45%，由于儿科和新生儿科采血困难、造成大量的样本溶血，抗凝血凝集还有患者家属对于样本留取理解错误等导致大量的不合格标本送至检验科，尤其是急诊检验，工作人员需花费大量的时间处理不合格样本，耽误宝贵的急诊检验时间，一定程度的延误了急诊检验的TAT。

建议管理层与BD公司联系，是否可以更换更适用于儿科患者的采血管。

常规标本不合格原因：

2015年常规标本总数为847331个，其中不合格数为2857个，占比为0.34%，不合格原因最多的为样本脂血，其次为抗凝血凝集，然后为条码或标识问题、申请检验项目错误和标本量不足等。血气标本不合格原因分析：

2015年血气分析不合格标本总数为57个，占不合格标本数的1.82%，占2015年血气分析标本总数的1.77%（2015年血气分析标本总数为3221个），不合格原因中占比最大的为标本凝集问题，分析原因可能为标本周转时间长（未能及时送至检验科）或检验人员在收到血气标本后未能及时检验所致。

2015年临床微生物不合格标本总数为221个,占不合格标本总数的7.05%,占全年微生物标本数的7.05%,不合格原因主要为标本被污染,原因为临床无菌操作不正确,送检标本密封不严等导致标本泄露，在贻误患者病情的同时也造成了极大的生物安全隐患。

b按样品接受/拒收标准得出的样品适宜性的评估：

检验科《标本采集手册》中明确说明了每个专业组对于标本的要求，不能够达到要求的标本执行拒收，对于急症患者出现标本不合格例如脂血、溶血等检验科与临床科室沟通后在备注栏中标注标本状态及可能会影响到的检验项目。

患者样本在检验科经签收、离心、脱盖、分类、扫描上机等多道程序能够将大多数的不合格标本分离出来。经统计，检验科标本接收员2015年共执行样本拒收1243个，能够将39.65%的不合

格标本第一时间反馈给临床科室，减少了患者不必要的等候时间。其余60.35%的不合格标本也在检验工作中被发现后及时通知临床科室、门诊患者通知其本人或患者家属。

在检验科标本拒收原则的约束下，目前检验科收到的样本基本上能够满足各个专业组的需要。c危急值：

2015年检验科共计上报危急值15323个，统计分析如下：

按科室上报危急值统计如下：

2015年临床微生物组共计上报危急值389个，实现了每个危急值的三级报告；2015年临床化学组共计上报危急值2972个，项目分布如下：

代号项目名称2015年危急值数量

CK-MB 肌酸激酶同工酶116

AMY 淀粉酶126

U-AMY 尿淀粉酶150

TBIL 总胆红素151

CA 钙177

NA 钠213

GLU 血糖237

CO2-CP 二氧化碳结合力543

Cr 肌酐591

K 钾668

注：统计仪器为AU5400和AU5841

2015年临床血液组共计上报危急值2183个，分布如下：

代号项目名称2015年危急值数量比率

APTT 活化部分凝血活酶时间(患者) 449 20.57%

WBC 白细胞424 19.42%

PLT 血小板361 16.54%

HGB 血红蛋白310 14.20%

PT 凝血酶原时间(患者) 285 13.06%

INR PT国际标准比值（INR）199 9.12

FIB 纤维蛋白原152 6.96

HCT 红细胞压积 3 0.14%