第四章 慢性盆腔疼痛诊疗指导

慢性盆腔疼痛诊疗指南实践指南是在美国Fred Howard博士的帮助下，由美国妇产科学会创立和发展起来的，目的是帮助临床医师在妇产科诊疗过程中作出合适的决策。

但应当声明应用指南时，不应该排斥其它的治疗方案，同时在治疗过程中，应根据患者个体需要、就医环境和操作方式的不同而灵活变化。

慢性盆腔疼痛诊疗指南慢性盆腔疼痛是妇女常见的一种疾病，但因为它难于充分治疗和彻底治愈，所以在诊断上它常导致尴尬局面的产生。

临床常针对引起慢性盆腔疼痛的特异性病因进行治疗，但有时这些病因也不很清楚，所以，治疗慢性盆腔疼痛仍然要立足于缓解临床症状。

这篇指南的目的就在于为慢性盆腔疼痛的鉴别诊断提供资料，同时综述目前的一些治疗观点和临床证据。

背景：疼痛是指与实际潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。

因此，疼痛常常是主观的。

在无组织损伤或类似病例生理原因的情况下，许多患者也主诉疼痛，这种情况下的疼痛可能有心理基础。

如果患者认为她的经历是疼痛，并像遭受组织损伤一样描述这种感觉，这时这种感觉就应被认为是疼痛。

以上疼痛的定义尽力避免将疼痛和刺激联系在一起。

慢性疼痛目前尚无一个公认的定义。

在妇产科文献中，尽管不是全部，但绝大多数文献都定义6月以上试慢性疼痛。

如果仅仅从疼痛的持续时间来定义，会导致模糊概念产生，最终导至一些研究中的入选人群的差异。

所以，可以被接受的慢性疼痛定义应该界定疼痛的暂时特点、定位、严重程度这些特性。

疼痛的暂时特点包括：周期性、间歇性、非周期性。

很多学者倾向用非周期性疼痛定义慢性疼痛，因为她们认为导致非周期性疼痛的潜在病因与痛经、性交痛这些周期性疼痛的病因不同;疼痛定位。

常认为盆腔足够定位疼痛是足够的，但是，内脏痛常在脐部，感觉模糊，而躯体性慢性盆腔疼痛常常可以精确定位在骶尾关节、后臀部等这样一些更为细致的部位。

另外，慢性外阴疼痛可能属于、也可能不属于慢性盆腔疼痛，具体取决于疼痛的定位。

所以在综述研究慢性盆腔疼痛的文献时，有必要明确慢性盆腔疼痛是采用哪种定义。

有一种定义认为，非周期性的、持续6月以上的、定位于解剖盆腔的前腹壁、脐部、后腰骶部、臀部的，在程度上足以引起机体功能而需要治疗的这种疼痛，才是慢性盆腔疼痛。

同时强调，理学检查未见异常并不能否认患者主观的疼痛感，常规检查未见异常并也不能排除盆腔病变。

虽然普通人群中慢性盆腔疼痛的发生率无确切数字，但目前资料显示，在18～50岁人群中，近15～20%者有1年以上慢性盆腔疼痛的历史。

一、慢性盆腔疼痛的流行病学潜在的慢性盆腔疼痛包括两种：源于内脏的和源于躯体的。

源于内脏的具体有生殖系统、泌尿系统、胃肠道系统来源的;源于躯体的有：骨盆、韧带、肌肉、筋膜;慢性盆腔疼痛也可分中枢性和外周性的心理或神经疾病;也可按就诊科室将慢性盆腔疼痛分为妇产科和非妇产科原因性;显然，妇产科医生应具有诊断和治疗非非妇产科原因性引起的慢性盆腔疼痛的能力传统的流行病学方法证明，有一些疾病与致慢性盆腔疼痛有因果关系，所以虽然不是所有的、但有一些疾病被认为能导致慢性盆腔疼痛。

有充分的证据证明妇女几种常见的疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系，例如子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、肠易激惹综合征。

常见慢性盆腔疼痛的妇科和非妇科原因按证据等级分类。

排列如下表。

疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系的证据分级依据：A级：有很好的、相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系B级：有有限的、不太相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系C级：基于专家的意见，认为这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系排列如下表：慢性盆腔疼痛的常见妇科原因证据分级疾病名称A 子宫内膜异位症妇科恶性肿瘤(特别是晚期)残留卵巢综合征和卵巢残留综合症(residual ovary syndrome，ovarian remnant syndrome)盆腔静脉淤血综合征盆腔炎结节性输卵管炎B 粘连良性囊性间皮瘤术后腹膜囊肿C 子宫腺肌症不典型痛经和排卵痛附件囊肿(除外巧克力囊肿)宫颈管狭窄陈旧性宫外孕陈旧性子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症宫内节育器排卵痛残留附件(residual accessory ovary)有症状的盆腔器官脱垂慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因疾病名称证据分级泌尿系统胃肠道系统肌肉骨骼系统其它A 膀胱恶性肿瘤间质性膀胱炎放射性膀胱炎尿路综合征结肠癌便秘炎性肠病(溃疡性结肠炎和克隆氏病)肠易激惹综合征腹部肌上皮疼痛(触发点疼痛)慢性尾骨痛(后背痛)不良姿势纤维性肌肉痛髂下腹神经痛、生殖股神经痛盆底肌肉痛(梨状肌、肛提肌痛) 腹部皮神经受手术后瘢痕牵拉或挤压抑郁症躯体症状(somatization disorder)B 不可抑制性膀胱收缩(逼尿肌协调障碍) 下背痛(low back pain)脊髓或骶神经病变腹腔疾病神经系统失调卟碄病带状疱疹睡眠障碍C 慢性尿路感染复发性、急性膀胱炎复发性、急性尿道炎尿石病尿道肉阜结肠炎慢性不全性肠梗阻憩室性疾病腰椎受压关节退行性病变疝：腹股沟疝、股疝肌肉紧张或扭伤脊椎关节强直腹型癫痫腹型偏头痛双向人格障碍家族性地中海发热以上很多疾病被认为与慢性盆腔疼痛有关，虽然有些疾病与慢性盆腔疼痛的关系并未最终确定，但临床的现状是：一旦患者被诊断为慢性盆腔疼痛，医生就作了相应的处理，这种治疗的模糊性使对慢性盆腔疼痛原因和影响的解释遇到了很大困难。

女性慢性盆腔疼痛发生率不明，针对其特殊的检查方法也尚未统一，英国一项大的调查发现，女性慢性盆腔疼痛中，与泌尿、胃肠道相关的多于妇科，泌尿占30.8%，胃肠道占37.7%，妇科疾病仅占20.2%，进一步研究表明，慢性盆腔疼痛就诊者中25～50%有1种以上的疾病与之相关，最常见的引起慢性盆腔疼痛的疾病有：内膜异位症粘连、肠易激综合征、间质性膀胱炎。

如果有1个以上的系统或器官受累，常比单一系统或器官受累引起的疼痛更剧烈。

例如，43%的胃肠道或泌尿系统单一症状的慢性盆腔疼痛患者有中度至重度疼痛，而在同时合并胃肠道和泌尿症状者，该数据为71%;慢性盆腔疼痛患者的痛经、性交痛比例高，81%有痛经，41%为性交痛，而普通人群中痛经、性交痛的比例仅分别为58%、14%;合并胃肠道，泌尿症状患者，其疼痛的性质和程度在更为剧烈。

慢性盆腔疼痛的人群高危因素大面积人口学调查显示：慢性盆腔疼痛与无慢性盆腔疼痛患者在年龄、种族、信仰、教育、社会经济地位和职业上并无差异，但离异的，生育年龄妇女更倾向于发生慢性盆腔疼痛。

注意：年龄本身并不是一个特异的高危因素，在不同年龄段，尽管为大众接受的慢痛诊断标准有所差别，不同的年龄段均可发生慢性盆腔疼痛。

身体原因和性滥交目前绝大多数文献提示：身体因素和性滥交与各种慢性盆腔疼痛有显著相关性，40～50%慢性盆腔疼痛者有性滥交史，但是否性滥交会导致慢性盆腔疼痛尚不肯定。

有性滥交史和高躯体评分者，更易发生非躯体性慢性盆腔疼痛，提示性滥交和慢性盆腔疼痛间的联系可能是心理或神经因素的。

证据显示：性滥交可能导致生物体的物理变化，例如，一项研究显示，在控制了精神病历史干扰的因素后，成人存活者的疼痛阈值降低，也有研究显示性滥交或损伤刺激(特别是腹部、盆腔危险因素)能提高疼痛敏感性，导致持续性疼痛。

所以，在慢性盆腔疼痛者中，如果获悉患者曾有滥交史，确认该患者目前有无滥交或类似行为是非常重要的。

盆腔炎性疾病18～35%盆腔炎患者会发展为慢性盆腔疼痛，但具体机制不明，也并非所有的盆腔炎，生殖器官损伤都会发展为慢性盆腔疼痛，盆腔炎是在门诊治疗还是住院治疗，并不影响以后发展成为慢性疼痛的概率(分别为34%和30%)。

子宫内膜异位症Ems可能是慢性盆腔疼痛的直接原因，同时它也能间接使慢性盆腔疼痛发生的危险性增加，例如，证据显示，Ems能提高并发尿结石时阴道疼痛的发生率和疼痛程度。

这种内脏间的交叉反应在慢性盆腔疼痛中有重要作用。

这可以解释，为什么有的Ems妇女在Ems病灶去除后疼痛仍持续存在。

对慢性盆腔疼痛患者行腹腔镜检查，发现33%有Ems，24%为粘连性疾病，35%未见明显病变，虽然盆腔检查异常与腹腔镜检查异常结果的符合率有70—90%，但有近半数腹腔镜异常患者的术前盆腔检查却为正常。

间质性膀胱炎间质性膀胱炎者有发生慢性盆腔疼痛的高危倾向，它是膀胱的一种慢性炎症，临床上以排尿激惹症状，尿频、尿急，但检查并无能引起以上症状的客观病变。

据报道，70%为特征以上患者有慢性盆腔疼痛，因慢性盆腔疼痛就诊妇科的妇女，38—85%有间质性膀胱炎。

肠易激惹综合征肠易激惹综合征是常见的肠道疾病，病因不明，特点是慢性，腹痛和慢性盆腔疼痛伴便秘、腹泻等肠功能紊乱，它是引起慢性盆腔疼痛的最常见疾病之一，慢性盆腔疼痛在肠易激惹综合征中发病率高于普通人群。

肠易激惹综合征的诊断标准(RomeⅡ标准)一年12月中时间上至少12周有腹部不适或疼痛，症状有下列3条特点中的2条：1、排便后疼痛减轻;2、疼痛出现伴随大便频率变化;3、疼痛出现伴随大便形状，外观变化。

以下症状不是诊断肠易激惹综合征，推荐治疗方案是必需的，但它们是可提高诊断效率的亚标准。

1、排便频率异常(≥3次/天或≤3次/周);2、大便性状变化(波浪状，过硬或过软，水样便)，粪便中25%以上有;3、排便异常(≥25%情况下有排便急迫感，便后不尽感);4、25%粪便中有粘液;5、一日中25%以上时间感胀气或腹部胀满。

产科历史妊娠和分娩可导致骨盆、肌肉、骨骼系统损伤，引发慢性盆腔疼痛，虽然目前无研究证实妊娠、分娩与慢性盆腔疼痛两者相关性，但发现妊娠时与慢性盆腔疼痛的危险因素有：①脊柱前凸;②生产巨大儿;③肌肉薄弱;④难产;⑤产钳;⑥使用妇科床镫。

未妊娠妇女可能患有内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔粘连等而导致慢性盆腔疼痛。

既往手术史既往有盆腔、腹壁手术史与慢性盆腔疼痛相关，有些情况下，这种关系会更明显，例如行胆囊切除术时未被发现的胆汁溢出和结石，或是行MMK术或后耻骨炎和骨髓炎。

既往手术可至宫颈管狭窄，造成EMs。

另外，无慢性盆腔痛者3~9%在子宫切除术后可发展为慢性盆腔疼痛，剖宫产也是慢性盆腔疼痛的促发因素(危险比3.7)。

肌肉、骨骼系统的异常在妇科文献中，肌肉骨骼病变导致慢痛不是常常被提到，与妊娠同时发生或产后立即发生的疼痛可能提示围生期盆腔疼痛综合征，后者被认为是由于韧带紧张和内分泌变化，盆腔韧带损伤，肌肉薄弱因子宫和胎儿的重量而引起的脊柱位置偏低引起的。

不良姿势特别是产后腰椎前凸，胸椎后凸(称为典型的盆腔疼痛姿势)，这个姿势是75%慢性盆腔痛的原因，不良姿势同时促使拮抗肌无力，导致盆腔触发点形成的不平衡，盆腔高张力，最终导致盆腔疼痛。

一些其它的肌骨疾病可导致或加重盆腔疼痛，这些疾病包括：触发点、纤维肌痛、腰椎病、盆底Myalyia。