(透析处方的调整)

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腹膜透析的基本原理及PET试验 腹膜透析的充分性
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腹膜透析处方调整
腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
A(Assess) 评估透析充分性的参数
I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
处方调整的策略
初始期：术后4周内
溶质的转运
弥散转运
由膜两侧的浓度梯度决定，高浓度 一侧向低浓度一侧转运。肌酐、 尿素氮等小分子代谢废物主要通 过弥散清除
由膜两侧的超滤率决定，水由毛 细血管向腹透液超滤时，伴有 溶质转运。中分子代谢废物主 要通过对流清除。
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛 细血管表面积及通透性 腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、 电荷的作用 透析液：生物相容性、渗透压
各种透析模式的特点
CAPD 操作 手工 CCPD 自动 NIPD 自动 TPD 自动
设备
连续进行 尿素清除 中分子毒素清除 透析液量
可断开
是 高 高 8-10L/d
循环
是 中等 高 8-12L/d
循环
否 低 低 12-24L/d
循环
否 高 高 12-24L/d
治疗时间
自由时间 方Βιβλιοθήκη Baidu程度
24hr/d
腹透充分性标准
充分性指标： • Kt/V≥ 1.7/w • Ccr≥50L/w/1.73m2
当KT/V与CCr不匹配时怎么考虑？
残余肾功能--对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大 -小管分泌与小管重吸收 转运特性--低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率， 转运状态对肌酐清除率的影响大
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下 降，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重， 只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
增加CAPD 的清除率：最主要三种选择
增加交换次数 增加留腹液量
提高透析液浓度
腹膜溶质转运特性的检测
腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test,PET)
1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的 溶质转运特性。 在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和 葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜 溶质转运类型。 D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越 好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。 根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转 运；高平均转运；低平均转运；低转运。
标准PET
1、PET前夜予1.5% 葡萄糖腹透液2L留腹8~12小时， 早上试验前不能引流前夜留腹液。 2、准备2.5%腹透液2L，加温至37℃。 3、患者取坐位，在20分钟内引 流出前夜腹透液，测其 容量。 4、患者卧位，将2.5%腹透液2L，以每2分钟400mL 的速度在10分钟内全部灌入腹腔，每400mL身体活 动一下。 5、留腹4小时后20分钟排空腹腔内腹透液。 6、分别留取0、2、4小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖）， 及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比 （D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
腹膜透析处方调整的三大要素之二
残肾功能 总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。 残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即 需要的透析剂量越小。
腹膜透析处方调整的三大要素之三
腹膜转运特性 不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能 力不同。
● low transport □ low average transport ▲ high average transport ■ high transport
短时留腹方案 - 白天干腹APD的肌酐清除率相对低于尿素清除 率 - 平衡时间短对肌酐清除影响更大
身体体积的增加-使V的增加多于BSA 的增加，因而Kt/V的减少
比肌酐清除率的减少明显
例一
男性，75岁，诊断高血压病3级，痛风，慢性 肾脏病5期，因斜疝1.5%1.5L腹透液夜间留 腹12小时。一般情况良好，尿量 1600mL/24h，体重指数28Kg/m2，无水 肿，BP130/75mmHg，HB124g/L， KT/V0.31，CCr60mL/w
腹膜透析处方调整
丽水市中心医院肾内科 鲍晓红
最佳的透析处方
获得充分的透析 感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠或其 它不适，很少住院 适合患者的生活方式，获得良好生活质量
目前还没有关于透析处方的最佳方案，有的仅仅是 一些经验性或理论性的方案。
处方调整必备指标
良好的生活质量、生存率
透析充分性 透析方式 透析的 处方调整
快速PET
1-5步骤同标准PET。 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡 萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。 意义：4hD/Pcr值与标谁PET意义相一致； 净超滤量＜400ml，D/Pcr＞0.81诊断为超 滤衰竭。
根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方
临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方调 整
可供调整的参数
24小时总灌注量…………………6Ｌ～10Ｌ 每次交换的灌注量………………2L、2.5/3L 每个周期透析液的留腹时间……3-12h 交换次数…………………………3~5次 透析液糖浓度……………………1.5/2.5/4.25 透析液钙浓度…………………….1.25/1.75 新型透析液……………………. …Icodextrin
夜间 差
24hr/d
日间 好
8hr/d
日间 好
8hr/d
日间 好
费用
低
中等
高
高
初始透析剂量的选择
开始给予全量透析还是逐步增加剂量?
透析剂量调整方式的比较
逐渐增加剂量
个体化的透析处方,根
给予全量透析
一开始就给予统一的透
据Kt/V等透析充分性标 准调整剂量 经常进行检查和评估 经济,让患者逐渐适应, 较少出现厌烦
• • • •
味觉不良 恶心/呕吐 失眠 肌肉无力
Ca/P平衡情况 血压控制情况 残肾功能 完成 营养评估（SGA）
Kt/V 与肌酐清除率的计算
• • • • • •
比较实际 Kt/V 与 CrCl 值 对各种残余肾GFR 应用的资料中 Kt/V为 2.0 140 注意: 当残余肾功能改变时， 120 总 Kt/V与 CrCl 之间的关 100 CrCl 系亦发生变化 80
60 40 20 0 10 7.5 5 2.5 0 RR GFR/ml/min
Salim Mujais.Kindney Int,62;s81,p17,2002
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腹膜透析的基本原理及PET试验 腹膜透析的充分性 腹膜透析处方调整
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腹膜透析的基本原理
腹膜透析的基本原理
溶质的转 运
水的转运
腹膜的解剖阻力
腹腔
腹膜毛 细血管
腹透液 R1腹膜毛细血管内不流动液体层 R4腹膜间质 R2毛细血管内皮细胞 R5腹膜间皮细胞 R3毛细血管基底膜 R6腹膜内不流动的液体层
改良PET时腹膜转运特性分类
转运特性分类 高转运 高平均转运 低平均转运 低转运 4小时肌酐 D/P值 ＞ 0.82 0.72～0.82 0.62～0.72 ＜0.62
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腹膜透析的基本原理及PET试验 腹膜透析的充分性 腹膜透析处方调整
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腹膜透析的充分性
临床状态良好
• 清除一定的毒素，无明显尿毒症症状 • 清除过多的水分，维持水平衡 • 维持电解质和酸碱平衡 • 营养状态好，贫血改善明显 • 并发症率和死亡率最低化
析剂量,非个体化 无须频繁检查和评估 给予”额外”的透析清 除率,要求患者很快适 应,易造成患者厌烦
初始透析剂量的选择
残肾功能 体表面积
此时还不知道腹膜的转运特性！
CAPD 根据患者RRF：3－4袋/天 1.5%PD液
培训期
—制定第1个月的处方
常规临床评估 有无
腹膜对水的通透性↑ 有效腹膜表面积？ 腹腔内静水压↓ 淋巴回流量↓
增加腹透液剂量时的变化
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓 度梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加。 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。
4.0
3.0
Kt/V 2.0 1.0
CrCl Kt/V
Kt/V 还是 CrCl ? Dr. J. Burkharts 建议
如果 Kt/V & CCr > 目标值
无需调整处方
如果 Kt/V & CCr < 目标值
提高透析剂量
如果 Kt/V > 但 CCr 小于目标值 暂可不调整处方，密切观察 如果 CCr > 但 Kt/V 小于目标值 可能需要增加透析剂量
较好
佳
佳
佳或不足
Ccr>4ml/min采用 CAPD CCPD 体表面积大 者采用高剂量透析>9升/天
低转运 Low
D/P<0.5 D/Do 0.490.61
佳
不足
高剂量PD 或HD
提示容量负荷过多的临床表现
下肢，腰骶部浮肿 胸腔积液 心包积液
高血压
容量负荷过重的治疗方法
限制钠的摄入 利尿剂的使用（袢利尿剂，尿量>100ml患者 有效） 增加UF 注意残肾功能的保护 2006PD指南所推荐使用ACEI类降压药对保 护RRF有利
→淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
腹腔内液体量↑ 体位
卧位>立位>活动
增加腹透净超滤的方法
影响因素
渗透压差↑
增加方法
增加透析液葡萄糖浓度； 减少透析液留腹时间； 夜间干腹 预防腹膜炎，防止腹膜增厚 面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量 减少留腹透析液剂量 减少留腹透析液剂量，减少 腹膜淋巴管开放的药物？
腹膜转运特性
体表面积
残余肾功能
腹膜透析处方调整的三大要素之一
一、体表面积 体格大小
患者的体形决定了尿素、肌酐等毒素产生的量， 体格大的ESRD患者需要的透析剂量显然比体 格小的患者多。
腹膜透析处方调整的三大要素之一 体表面积
不同地区腹透人群体表面积比较
西方 香港 上海 BSA1.85m2 BSA1.53m2 BSA1.60m2
增加弥散转运的方法
影响因素
溶质浓度差↑ 有效腹膜面积↑
改善方法
减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量 增加留腹剂量；应用血管活 性物质？
温度↑
有效弥散距离↑ 透析时间↑
透析温度不应低于37℃
预防腹膜炎，防止腹膜增厚 夜间湿腹
影响对流转运的因素
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增 加对流转运。
水的转运
主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开 口汇入淋巴系统）
影响淋巴回流的因素
PET对处方调整的意义
溶质转运速率
定义 脱水效果 溶质清除 选择透析方式
高转运 High 高平均转运High average 低平均转运 Low average
D/P 0.81-1.03 D/Do<0.26
差
佳
APD ( CCPD NPD DAPD ) 各种PD
D/P 0.65-0.81 D/Do 0.260.38 D/P 0.5-0.65 D/Do 0.380.49