安徽三级综合医院评审标准2010版
三级医院评审标准(2022 年版)安徽省实施细则(试行)起草情况说明
附件2《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》起草说明一、制定背景和依据2020年12月28日，国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发（2020）26号），参照此标准，我委于2022年1月发布《三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行）》（皖卫发［2022）1号），并对省内4家三级医院进行了等级医院评审工作，在引导医院自我管理和可持续发展等方面发挥了积极作用。
2022年12月6日，国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则》（国卫医政发（2022）31号），对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。
基于此，结合我省实际情况，我委组织专家同步更新、修订《三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行）》，制定了《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》（以下简称《2022年版实施细则》）。
二、制定的原则和思路≪2022年版实施细则》的制定在紧扣国家提出的围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动明确医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向的基础上，并结合我省实际情况，既体现实事求是，也着力以《2022年版实施细则》为指向标促进引导我省卫生健康事业的发展医疗机构强化日常管理和健康可持续发展。
三、主要内容《2022年版实施细则》较上一版主体框架基本不变，分为3个部分123节，设置384条标准和监测指标。
第一部分为前置要求部分。
共6节30条，包括依法设置与执业、公益性责任和行风诚信、安全管理与重大事件等内容、公立医院绩效考核、信息化建设、总会计师制度落实。
卫生部三甲医院评审标准
卫生部三甲医院评审标准Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
三级综合医院评审标准细则-安徽医院管理协会
2．查主管部门监管记录
3.查整改记录
4．16．1．2
实施危急值报告制度。
【Ｃ】
1．有危急值报告制度与报告流程。
2.在申请评审前执行
3．随机抽查相关人员对危急值报告项目和范围的熟悉程度。
1．查危急值报告制度和流程
2．现场询问急诊化验室工作人员
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.与临床共同制定危急值报告项目和范围，定期审定完善。
2．抽检≥90%的急诊检验项目在规定时间内报告。
1．查急诊化验室需开展的检验项目
2．随机抽查或在LIS系统调取50份化验单，统计在规定时间内报告的合格率
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.抽检≥95%的急诊检验项目在规定时间内报告
2.有主管部门监管记录（问题与缺陷），对存在的问题与缺陷有持续改进的事实。
3.在申请评审前执行1年以上。
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
查近两年记录，包括安全检查及相关会议记录
4．16．2．2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
【Ｃ】
1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
2．合理设计工作流程以避免交叉污染。
1．现场检查实验室分区、生物安全等级标志
2．现场检查工作流程（包括人员流程、标本流程和污物流程）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。
2．有主管部门监督检查。
1．现场检查分子生物学实验室和HIV初筛实验室门禁装置
2．查主管部门监督检查记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．结核检测实验室应至少达到Ｐ2实验室标准。
三级综合医院评审标准细则安徽医院管理协会
3．多种设施定期维护, 保障正常。
3. 多种设施定期维护，保障正常。
3．多种设施定期维护，保障正常。
1. 根据详细岗位, 有文献明确规定个人防护规定, 根据规定, 现场检查执行状况
2. 现场检查
3. 检查消毒设备定期检查维护记录
3．检查消毒设备定期检查维护记录
3.在申请评审前执行。
3.在申请评审前执行。
1. 现场查急诊化验室
2. 提供急诊检查项目一览表
3. 急诊项目汇报时间对外公告
3．急诊项目汇报时间对外公告
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．检查项目满足危急状况下诊断需求, 开展必须旳常规检查。
2. 抽检≥90%旳急诊检查项目在规定期间内汇报。
2．抽检≥90%旳急诊检查项目在规定期间内汇报。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查, 对存在问题及时改善。
2. 进行恰当旳措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范围、干扰及参照范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
2．进行恰当旳措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范围、干扰及参照范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
5. 对有关人员进行培训。
5．对有关人员进行培训。Βιβλιοθήκη 1. 现场检查工作人员个人防护状况
2．现场检查洗眼和冲淋装置, 并试用
3. 现场检查生物安全、防火防爆等警示标识
4. 现场检查放免分析安全措施
5. 查有关人员安全培训记录
5．查有关人员安全培训记录
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．根据试验等级设置个人防护, 能执行。
有试验室安全管理制度和流程。
安徽三级综合医院评审标准影像组
4.18.3.1 A
• 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价 结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能 力评价内容
4.18.3.2 C
• 有重点病例随访与反馈制度 • 专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会 • 疑难病例分析与读片会主持人符合规定
检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例
Q&A
下列哪项是错误的： • 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以
上 • 大型X线设备检查阳性率50%以上 • CT、MRI检查阳性率60%以上 • 影像诊断与手术后符合率90%以上
Q&A
下列哪项是错误的： • 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以
如何主动向受检者告知辐射对健康的影响： • 口头告知 • 书面告知 • 网站告知 • 机房门口警示
Q&A
如何主动向受检者告知辐射对健康的影响： • 口头告知 • 书面告知 • 网站告知 • 机房培训的证书或资料 • 放射人员放射防护档案与健康档案完整 • 无放射安全（不良）事件
4.18.4.3 C
• 有放射安全事件应急预案 • 有辐射损伤的具体处置流程和规范 • 各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程
以及本部门、本科室和本人职责 抽查
4.18.4.3 B
• 有放射安全事件应急预案进行综合演练的记录
4.18.4.3 A
• 有演练或安全事件的总结分析 • 有整改措施并组织落实
• 放射废物处理登记和监管记录（核医学） • 专人负责安全管理工作
4.18.4.1 A
• 常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检 查结果，持续改进安全管理
安徽省三级综合医院评审标准
安徽省三级综合医院评审标准2010版————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2安徽省三级综合医院评审标准2010版评审内容分值操作方法检查情况及详细扣分记录一、医院管理118（一）依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。
医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。
2、按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。
医院及科室命名规范。
3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。
5、按规定申请医疗机构校验。
6、无虚假、违法医疗广告。
4422211、（1）查培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣1分。
（2）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分；培训覆盖面低于95%的扣1分。
2、超诊疗科目执业的，扣15分。
1个科室命名不规范扣2分,1个未注册到二科目和三级技术科目的扣2分。
3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。
4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。
5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。
6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣15分。
（二）组织机构和管理10 检查情况及详细扣分记录1．管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协调。
2．按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。
3．建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导分工明确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
《三级综合医院评审标准》(20200128014848)
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50 分)( 一 ) 医疗服务 (20 分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力, 年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
( 二 ) 教学科研 (15 分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省( 自治区 , 直辖市 ) 科研课题。
( 三 ) 业务技术指导(10 分 )履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5 分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病( 心、脑血管疾病、恶性肿瘤) 的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30 分 )医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20 分 )1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科 : 应至少设 7 个科室 , 下列科室中地个为必设科室 : 心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
安徽省三级医院评审标准细则其他特殊诊疗管理
PDCA循环及其特点
步骤 5. 实施行动计划 5.1 按照既定的计划执行措施 (协调和跟进) 5.2 收集数据
PDCA循环的八个步骤 (2)
PDCA循环及其特点
步骤 6. 评估结果 (分析数据) 6.1 结果同目标相符吗? 6.2 每项措施的有效性如何? 6.3 哪里还存在着距离? 6.4 我们学到了什么? 确认措施的标准化 确认新的操作标准
PDCA循环的八个步骤 (4)
PDCA循环及其特点
等级医院获得通过的要求
项目 类别
第一章至第六章标准条款
其中核心条目 ？
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
甲等
≥90% 22.5项
≥60% 15项
≥20% 5项
100%
4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动
4.26.3.1 由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果 C级 抽查出具诊断报告的医师3人对随机抽取的报告进行 解读（资质、授权在前面已查） B级 查主管部门对其质控的记录和出现问题所提出的改进措施 和记录 A级 1、查主管部门对改进措施的追踪、评价并记录 2、无非法执业 源自PDCA循环的八个步骤 (3)
PDCA循环及其特点
步骤 7. 标准化和进一步推广 7.1 采取措施以保证长期的有效性 7.2 将新规则文件化：设定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重复解决方法 (交流好的经验) 步骤 8. 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环 8.1 总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环
卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求 现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流 程 质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质 控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提 出预防措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交 接规范，检验回报时间控制等相关制度。
【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指 南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的 记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。
三级综合医院评审标准（2010版）
三级综合医院评审标准（2010版）三级综合医院评审标准（2010版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准共7章72条390条。
第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节36条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
“★”提示为核心标准条款。
目录第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、传染病管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进十二、药事和药物使用管理与持续改进十三、临床检验质量管理与持续改进十四、病理质量管理与持续改进十五、医学影像质量管理与持续改进十六、输血质量管理与持续改进十七、医院感染管理与持续改进十八、介入诊疗质量管理与持续改进十九、血液净化质量管理与持续改进二十、中医管理与持续改进二十一、精神科疾病管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制质量监测指标三级综合医院评审标准第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）在服务区域内医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解-
第四章: 医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织
★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、三 基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理 医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉等 高风险技术的授权、专科技术指标360项
标准条 款的性质结果
第一章至第六章获得通过的要求
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进，各职能部门要对照评审标准细则 “建”: 制度、流程、规范、预案.......................................C “管”: 监管、督察（表格）..............................................B “写”: 分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
★临床路径与单病种管理 ★住院诊疗管理: 病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制品 与肿瘤化疗制剂，肠外营养疗法
对疑难危重、恶性肿瘤多学访
★手术治疗管理: 手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手 术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检 查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防 ★麻醉管理、急症科管理、ICU管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管理、疼 痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像 管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧 舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理
安徽省民营三级综合医院评审标准2011版
3、三级医院作为区域医疗卫生中心，全年3、4级手术不少于2000台/每年，每少50台扣1分；门诊病人中市、县城区以外病人比例不少于25%，每少5%扣1分；与辖区内各县、乡（镇）建立合理的转诊机制并开展服务，未建立机制扣1分，建立机制但未开展服务的扣1分。
安徽省民营三级综合医院评审标准2011版
评审内容
分值
操作方法
检查情况及详细扣分记录
一、医院管理
200
（一）医院规模、功能及依法执业
20
1、医院及科室命名规范。按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。
设置26个一级、二级专科，包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科；26个专科至少设20张病床，（不包括重症医学科）。
按照卫生部医院工作制度和岗位职责及时修订本单位工作制度和职责，每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
3、未有专门部门或专人的扣0.2分。少于一次扣0.5分，未能定期研究的不得分。无制度和定期考核的不得分。未正常开展教育工作扣0.5分。无规划、方案的扣0.2分。
5、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣20分。
6、不按规定申请医疗机构校验不得申报。
7、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣20分。
安徽省三级医院标准各章节任务分解表版
后勤保障部
1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。
教育科
1．5．2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
教育科
后勤保障部 后勤保障部、护理 部
药剂科
安徽省三级医院评审标准及目录2012版
1．5．3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 1．5．4开展继续医学教育工作情况。 1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
安徽省三级医院评审标准及目录2012版
1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
牵头部门 配合部门
医疗事务部
人事处、护理部、 院办室
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入 诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科
1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专 业技术水平与质量处于本省前列。
宣传科
门急诊
安徽省三级医院评审标准及目录2012版
2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。 2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
牵头部门 配合部门
后勤保障部 后勤保障部 院感科
门诊部、病员服务 中心
群工部
体检中心、院感科 、医务科、外联办
外联办
医保科、医务科
1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测 信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
质管科
1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗 救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
《三级综合医院评审标准》.doc
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分) 1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
2023年安徽省三级综合医院基本标准
安徽省三级综合医院基本标准(2023年修订)一、床位：住院床位总数500张及以上二、科室设立：设立以下一级诊疗科目并提供相相应的医疗服务：临床科室：内科、外科、妇产科、儿科、感染科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、中医科、全科医学科。
（注：如属地城市有二级以上公立精神病医院、传染病医院，卫生主管部门统筹部署医疗资源，精神病科和感染（传染病）科可以不单独设立）。
医技科室：药剂科（药学部）、医学检查科、病理科、医学影像科、核医学科。
设立以下二级诊疗科目并提供相相应的专科医疗服务：内科呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学科、内分泌科、免疫学科。
外科普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科。
妇产科妇科、产科。
儿科新生儿科。
精神科心身医学科、心理治疗科。
医学检查科临床体液检查、血液检查，临床微生物学检查，临床生化检验，临床免疫、血清学检查，临床细胞分子遗传学检查。
医学影像科X 线诊断、计算机断层扫描诊断、磁共振成像诊断、核医学诊疗、超声诊断、心电诊断、脑电及脑血流图诊断、神经肌肉电图诊断、介入放射诊疗。
核医学科核素显像[SPECT（必备），PET/CT（可选）]、体外标记免疫分析（放射免疫分析必备，化学发光可选）、放射性核素治疗（门诊必备，核素治疗病房可选）、骨密度仪（可选）、14碳呼气实验（可选）。
三、人员：（1）卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.03:1（3）护理岗位人员与实际开放床位之比≥0.4:1（4）护理岗位人员与医师之比≥1.5 : 1（5）各临床科室（一级诊疗科目）的主任应具有副主任医师以上职称; （6）临床药师≥4 名（7）临床营养师不少于2人（8）工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
四、房屋：(一)每床建筑面积不少于60平方米;(二)病房每床净使用面积不少于6平方米;(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
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安徽省三级综合医院评审标准2010版
（1）基本要求
①实验室面积1300m2，布局应与工作流程相
适用，清洁区、缓冲区和污染区分界明确。
贯彻落实«医疗机构临床实验室管理办法»规定，临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
PCR实验室必须通过验收。
②从事检验的工作人员应有相应的学历和专业
任职资格；须有在职副高及以上职称人员3人，大型生化分析仪（800项/小时）操作人员需持证上岗。
③应有以下基本制度，并有相应的操作程序和
执行记录：急诊值班制度；标本管理制度；
质量保证制度；仪器管理制度；试剂管理制度；检验报告单签发制度；危急值报告制度；
差错事故及医疗纠纷处理制度；生物安全制度；计算机和信息管理制度；业务学习和培训制度。
（3）开展项目，为临床服务
①开展项目能够满足三级综合性医院临床需
求，至少400项。
必须包括骨髓细胞学检测、自身抗体检测、激素检测、特定蛋白检测等。
检验项目、收费标准及报告时间必须向临床和患者公示。
②所有检验项目必须有SOP，SOP应书写规范，
（4）质量管理
①成立科室质量管理小组，定期或不定期对检
验质量进行检查、督促、指导；召开质量讨论会，对质控工作进行分析总结。
②检验科必须为临床科室提供“标本采集和运
送指南”；医务处和护理部必须配合做好检验分析前质量控制工作；临床送检的各类标本必须注明标本采集时间。
检验科接收标本应有接收时间和签字，拒收标本有记录。
③按照要求开展室内质控，质控品、质控方法、
质控频度、控制限和失控判断规则选择合理。
质控图必须真实记录质控品实际检测情况；
失控有处理，有记录。
④必须参加省临床检验中心开展的所用室间质
评，或卫生部临检中心的室间质评项目。
每项室间质评年平均合格率应80%；
⑤新购买的床旁检验设备（如便携式血糖仪、
血气分析仪）必须与常规检验方法进行比对，
（。