关于下发多重耐药菌管理工作实施方案的通知

关于下发多重耐药菌管理工作实施方案的通知

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，且分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据卫办医政发〔2011〕5号（《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知》）的要求，制定我院多重耐药菌管理工作实施方案，通知各科室按规定执行。

附：

一、管理组织

1、多重耐药菌管理联席会议小组

2、多重耐药菌管理工作小组

二、多重耐药菌管理协作机制及落实方案

三、多重耐药菌管理联席会议制度

四、医院感染多重耐药菌（MDRO）报告管理制度

五、多重耐药菌医院感染预防控制制度

六、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图

七、多重耐药菌监控表

一、多重耐药菌管理组织

1、多重耐药菌管理联席会议小组

组长：李文平

成员：王俊、田向群、王兆芬、李芸、董其坤、王春光、高怀娥及临床医技科室主任、护士长

2、多重耐药菌管理领导小组

组长：李文平

成员：王俊、田向群、王兆芬、李芸、董其坤、王春光、高怀娥及临床医技科室主任、护士长

二、多重耐药菌管理协作机制及落实方案

MDT(multi disciplinary team)是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管

理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：

1、多重耐药菌管理领导小组领导下，由院感科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《安丘市人民医院制度汇编》，并要求相关科室执行。

2、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。

3、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知院感科和送检的临床科室。

4、医务科主要协助院感科督促医生落实《安丘市人民医院多重耐药菌报告管理制度及预防和控制制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。

5、护理部主要协助院感科督促护理人员落实《安丘市人民医院多重耐药菌报告管理制度及预防和控制制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到接触隔离。

6、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。

7、临床科室必须严格落实《安丘市人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。

8、院感科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促

落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。

9、检验科和院感科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。

多部门的协作机制将加强院感科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

三、多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度

（一）联席会议的主要职责

1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；

2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；

3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；

4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；

5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；

6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报

多重耐药菌形势和防控工作状况。

（二）联席会议的组成

联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医院感染管理科、检验科（微生物实验室）、药学部、医教科、重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房、烧伤病房等负责人组成。

（三）联席会议日常工作机构

联席会议办公室—医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科。

（四）多重耐药菌管理——各部门分工

1、微生物室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科；

2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；

3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。

4、微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；

5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。

6、院感科牵头，每季度召开一次有检验科、药剂科、医政科、临床科