淋巴结肿大的鉴别诊断

Peripheral Lymphadenopathy: Approach and Diagnostic Tools.Shahrzad Mohseni, MD; Abolfazl Shojaiefard, MD; Zhamak Khorgami,Iran J Med Sci Supplement March 2014; Vol 39 No 2
治疗：激素/免疫球蛋白 自限性，1-4个月内消退
菊池病病例
24岁，男性，2018-11-02入院 主诉：间断发热1月余
血常规：WBC 4.24; N 61% ESR 22mm/H； CRP 37.1mg/L；PCT 0.10ng/ml
入 EBV(-) CMV(-) 院 情 11-05颈部超声示：双侧颌下、双侧颈血管旁见数 况 枚低回声区，右侧最大26*7mm，左侧最大14*5mm；
5.23 T-SPOT 26/35
5-31 颈部软组织肿块MRI: 右侧颈部巨大占位， 大小3.9*6.1*5.6cm（T1低信号、T2高信号）,考
虑淋巴结来源炎性病变可能
治 疗 经 过
6-5 淋巴结穿刺活检病理：考虑结核
颈部淋巴结结核病例1
5-23入院时
6-2 红肿明显伴破溃
异烟肼 利福平 乙胺丁醇 阿米卡 星
局部淋巴结肿大
仅单个区域受累
耳前淋巴结
引流部位：
感染
结膜
病毒性
面前部和颞部皮肤 细菌性
外耳道
分枝杆菌
Liad Avneri,Tal Eidlitz-Markus,Meirav Mor et al.Mycobacterium marinum: a rare cause of chronic lymphocutaneous syndromeEuropean Journal of Pediatrics European Journal of Pediatrics .17 January 2018
死炎症组织，并
可见多处隧道脓
肿
2018/12/17
颈部淋巴结结核病例2
抗结核：异+利+吡嗪酰胺 切开引流 +左氧+丁卡
17
术中组织Xpert检查：MTB检出 （低），Rif 耐药未检出
体
温
第二次清创 利奈唑胺
清创缝合
引流
每日2次换药,分别于8-17与8-
24再次行清创引流及二期缝合
08-21调整抗结核方案： 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+左氧 氟沙星+利奈唑胺
沟未及肿大淋巴结
EBV-DNA低于检出下降；CMV-DNA(-）
入院后未予以抗感染治疗，体温逐渐下降； 出院时无异形淋巴细胞
Tips • 病毒感染，自限性（90% EBV)
• 发热，咽痛，浅表淋巴结肿大（颈后），脾
治
大，皮疹等（可不典型）
疗
• 第1周高峰，2-3周消退
经
过
• 淋巴细胞>4.5*10^9/L或比例>50%,异形淋巴
亚洲最常见 颈淋巴结炎：结核（22.4%） 菊池病（34.7%) 临床表现：发热 30%-50%；乏力（7%），关节痛（7%） 淋巴结肿大100%，皮疹（10%），关节炎（7%） 肝脾肿大（3%），白细胞减少（43%），ESR升高（40%），贫血 淋巴结受累：颈部病局限性；也可累及其他部位 大小1-2cm （偶明显增大），质硬，光滑，散在分布，能活动，钝痛或急性疼痛
③ 生化：肝肾功能（-） ④ 细胞免疫：B淋巴细胞CD19 6.2%，T淋巴细胞CD3
85.6%，Th淋巴细胞CD4 17.8%，Ts淋巴细胞CD8 59.3%，CD4/CD8 0.3
30*10mm，质韧，伴有轻度压痛，腋下及腹股
⑤ EB病毒DNA：单个核细胞EBV-DNA：6.87*10^3，血浆
结核不能除外。特殊染色：PAS（-），抗酸
（-），六胺银（-）
07-31颈部软组织肿块MRI:左下颌角区、颏下、 07-30予抗结核方案： 左颈根部见多发肿大淋巴结 （结核可能大） 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+左氧氟沙星+阿米卡星
请整形外科会诊
治
疗
08-06 行颈部巨
经
大脓肿切开引流
过
术：术中见大量
脓性分泌物伴坏
淋巴结肿大：标志性病变 侵染位点近端：腋窝、肱骨内上髁、颈部、锁骨上、下颌下 起病：入侵皮肤后2周 压痛，上覆皮有红斑，1-10cm 2/3局部淋巴结肿大（单个或多个）；1/3多个解剖部位 自限性：1-4个月
猫爪病病例
70岁，男性，2017-7-26入院 主诉：发现头颈部肿物近1月
入 院 6-28颈部超声示：左侧颈部多发淋巴结肿大， 情 炎性可能大（超声：左侧颈部见多个大小不等 况 的低回声及弱回声团块，较大者16×8mm，边
感染（猫抓病） 恶性肿瘤：乳腺癌、转移癌 硅胶假体：异物反应
猫爪病：巴尔通体（多个颈部淋巴结增大）
流行病学：猫抓/咬伤、跳蚤叮咬（幼猫和有跳蚤的猫）
205只猫：<1岁 56%、>1岁 34%汉塞巴尔通体菌血症；<1岁 90%、>1岁 77% 汉塞巴尔通体血清学阳性
临床表现： 局部：侵染位点附近局部皮肤和淋巴结肿大（85%-90%） 播散性：肝、脾、眼、中枢
（黄疸、门静脉血栓形成、门静脉高压、肾血管性高血压）
腋下淋巴结、乳房内淋巴结、腹股沟淋巴结
颈部淋巴结结核病例1
23岁，女性，孕3月，2017-5-23入院
主诉：右侧颈部肿块进行性增大1月余
入
院 5.12行颈部CT示：右侧颈根部肿块，
情 况
大小52x33x52mm，感染性病变可能性
大，肿瘤性病变不完全除外
淋巴结结核
颈部：年轻成年人（无全身症状）： 慢性、无压痛性（数周至数月增大） 单个坚硬而孤立的肿块 多个相互粘连的淋巴结 波动感、排液窦道、结节性红斑
其他部位： 纵隔淋巴结（原发性结核病并发症） 隆突下淋巴结：吞咽困难、食管穿孔、气管-食管瘘 腹膜淋巴结：门静脉周围区域，胰周和肠系膜淋巴结、肾动脉外源性压迫
Rhea K. Punjabi. Necrotizing lymphadenitis: If not tuberculosis then what?J Family Med Prim Care. 2018 Jan-Feb; 7(1): 255–256.
Kikuchi病（菊池病）：发热+淋巴结肿大
诊断：活检 鉴别诊断：淋巴瘤、结核、SLE、性病性淋巴细胞肉芽肿、川崎病 病理：伴有坏死和组织细胞浸润的副皮质区病灶
传染性单核细胞增多症病例：发热、咽痛、淋巴肿
17岁，男性，2017-07-19入院
① 血常规：WBC 7.51*10^9/L，N%：38%，异形淋巴细
主诉：反复发热3周余
胞12%。
入
② PCT：0.06ng/ml，CRP 15.3mg/L，ESR 17mm/H
院 情 况
体格检查： T 38.2℃ ，神志清，扁桃体II 肿大，可见充血，未见脓点，双侧颈部（胸锁 乳突肌后）均可及多个肿大淋巴结，最大约
耳后淋巴结
引流部位： 外耳道，耳廓，头皮
细菌、真菌感染 风疹病毒感染
淋巴结肿大伴压痛 皮疹出现以前
枕下淋巴结
引流部位：后部头皮 菌）
病因：感染（细菌、真
锁骨上淋巴结
右静脉角
右淋巴导管 右颈干 右头颈部淋巴 右锁骨下干 右侧上肢及右胸 右支气管纵膈干 右侧胸腔 部分胸腹壁淋巴
左静脉角
胸导管 左颈干：左侧头颈部淋巴 左锁骨下干 左侧上肢及左半胸壁 左支气管纵膈干 左侧胸腔器官 部分胸腹壁淋巴
5-31
6-21 抗结核近1月
6-25 压迫明显、破溃加重
8-17术后40d 抗结核3月余
异烟肼 利福平 左氧 利奈唑胺
8-17术后40d 抗结核3月 10-30术后3月余，抗结
余，较6-21好转
核5月余，较8-17好转
2018/12/17
颈部淋巴结结核病例2
29岁，女性，2018-7-30入院 主诉：发现左颈部淋巴结肿大6月，加重2周
外周淋巴结肿大的鉴别诊断
复旦大学附属中山医院 感染病科 苏逸
2018-09-09
定义
耳后淋巴结 枕淋巴结
颈部浅表淋巴结
颈深淋巴结
颈后淋巴结 锁骨上淋巴结
耳前淋巴结
腮腺淋巴结 扁桃体
颏下淋巴结 下颌下淋巴结
定义及流行病学数据
三角肌 肱骨内上髁
锁骨上
腋窝 腹股沟
腘窝：下肢
淋巴结肿大 局部： 75%
（头颈部：50%以上） 全身：25%
颏下淋巴结
引流部位：
感染
下唇
口底
EBV（传单）
舌尖
CMV
弓形虫病
脸颊
下颌下淋巴结
引流部位： 舌 颌下腺 口唇 结膜
感染
头 头皮 眼睛 鼻窦 耳部 咽部 颈部
颈部淋巴结-颈前
颈前（胸锁乳突肌浅面或深面） 舌，扁桃体，耳廓，腮腺
感染 EBV CMV 弓形虫
颈部淋巴结-颈后
颈后 （胸锁乳突肌后，三角肌前）
炎 症 标 志 物
来自百度文库
80 70 60 50 40 30 20 10
0 07-30
08-02
08-08
08-13
08-17
ESR(mm/H) CRP(mg/L)
08-22
08-27
08-31 伤口愈合可，拆线后出 院。
2018/12/17
肝门淋巴结结核病例2
33岁，男性，2018-03-27入院 主诉：腹痛4月余，发现肺部结节4月
乳糜池 肠干 腹腔内不成对脏器淋巴 左、右腰干 盆部、双下肢 腹腔内成对脏器淋巴
锁骨上淋巴结
恶性肿瘤风险高
40岁以上风险最高（90%） 右锁骨上：纵膈、肺、食管恶性肿瘤 左锁骨上（Virchows node）：腹部（胃癌、胆囊癌、胰腺 癌、肾癌、睾丸癌、卵巢癌、淋巴瘤、前列腺癌）
腋窝淋巴结
引流部位：手臂、胸壁、乳房
头颈部及全身
EBV （传单） 结核 /非结核分枝杆菌 头颈部恶性肿瘤 淋巴瘤
颈部淋巴结
Luis M. J. Gutierrez .Peripheral Lymph Node Excisional Biopsy: Yield, Relevance, and Outcomes in a Remote Surgical Setup,Surgery Research and Practiceolume 2018, Article ID 8120390
界尚清。左侧耳后另见多个类似回声团块，最 大15×9mm
7-15 头颈增强MRI ：左侧耳后、颈部及锁骨上 淋巴结肿大（T1增强示周边强化，内见不强化 区，考虑部分坏死），转移性MT机会大
7-27 超声引导下再次行左颈部肿块穿刺，抽出黄色脓性液体
1ml送微生物培养及二代测序（NGS）；左耳后行组织穿刺送
入
院 11.28 PET 右肺下叶结节 肝门淋巴结肿大
情 况
t-spot 42/85
11.30 右肺穿刺示隐球菌，抗隐球菌治疗好转
03.20 腹部病灶吸收不明显， t-spot53/29
2017-11-28 PET/CT：肝门区及门腔静脉间隙肿大淋巴结
2018-03-28 超声胃镜下肝门淋巴结活检
2018-04-16超声胃镜下肝门淋巴结组织匀浆培养：结核分枝杆 菌阳性
T-spotA 29/B 41 06-12予异烟肼+
2018-07-30抗结核1月,左侧颈 部病灶较前明显增大,伴红肿
入 2018-5-30颈部超声示：左侧颈部多发淋巴结 利福平+吡嗪酰胺
院 情 况
肿大伴钙化，结核可能
+乙胺丁醇起初病
进一步行左颈部淋巴结穿刺，病理示：肉芽肿
灶明显缩小
性病变伴少量坏死，特殊染色未见明确阳性菌，
细胞>10%；
• 80%伴肝酶升高
• 对症支持治疗
颈部淋巴结结核
发展中国家：43%外周淋巴结肿大由结核病引起 印度农村：儿童（<14岁）淋巴结结核患病率4.4‰ 美国：20%结核病患者伴肺外累及，淋巴结结核占30%-40%
颈部 （淋巴结结核63%-77%） 颈前三角区、颈后三角区、下颌下、锁骨上 累及单个部位，但多个淋巴结受累 并发溃疡、瘘或脓肿形成
治
疗
经
过
活检淋巴结组织
异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+吡嗪酰胺1g qd+
乙胺丁醇0.75g qd抗结核治疗，吸收良好
Kikuchi病（菊池病）：发热+淋巴结肿大
病因不明，良性疾病 发病病因：EB病毒、人疱疹病毒6型、人疱疹病毒8型、HIV
细小病毒、副黏病毒、副流感病毒、耶尔森菌、弓形虫 流行病学：年轻男：女 1:1.26-4 ；
双侧腮腺见数个低回声团块，右侧最大22*7mm， 左侧最大10*5mm。
11-07 PET：双侧腮腺及全身多 处糖代谢增高，淋巴瘤不除外
11.13病理：Kikuchi淋巴结炎
治 疗 经 过
11.2
-5
15
-17
-8 -19
-11
-13 -
11.02-11.08 米诺环素
11.13美卓乐20mg
11-16颈部超声示：右侧颌下数枚低回声区，最 大23*7mm；双侧腮腺见数个低回声团块，右侧 最大8*4mm，左侧最大9*5mm。