住院病人病情评估记录表

抚宁区人民医院

住院病人病情评估记录表

科室外四床号住院号

姓名性别年龄职业民族

一初步诊断入院时间

般入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院

资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师

料联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾病情简介：

基过敏药物或食物：□无□有：

本手术外伤史：□无□有：

情个人特殊嗜好：□无□有：

况家族遗传及传染病史：□无□有：

评大小便：□正常□异常：

估意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查： T P R BP体重

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

风心脑血管：□无□有：

险呼吸系统：□无□有：

因消化系统：□无□有：

素神经系统：□无□有：

评其他：□无□有：

估

营养风险总评分 = 疾病有关评分 +营养状态有关评分+年龄评分：

骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1 分)□无□有

营腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2 分)□无□有

养颅脑损伤、骨髓移植、ICU 住院 >患者 (APACHE10分) (3 分) □无□有

评正常营养状态： 0 分□无□有

估 3 个月内体重减轻 >5% 或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1 分 ) □无□有

2 个月内体重减轻 >5% 或 BMI18.5-20.5或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75% （ 2 分）□无□有

1 个月内体内体重减轻>5%（或 3 个月内减轻 >15% ）或 BMI<18.5 （或血清白蛋白 <35g/L ）或最近 1 个星期进食量

（与需要量相比）减少70%-100% （ 3 分）□无□有

年龄≥ 70 岁为 1 分，否则为0分□无□有

不良后果及预后：

其患者及家属注意事项：

它诊疗计划 :：

评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危处置结果：□ 收治□ 转院

护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

抚宁区人民医院

住院病人再评估记录表

科室外四床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁

自主能力：□正常□全瘫□截瘫.体格检查： T P R

病阳性体征：□无□有：

情

变重要的辅助检查：□无□有：

化

时特殊的阴性体征：□无□有：

评□昏迷□其它

□偏瘫□其它BP体重

估观察病情：□及时□不及时原因

危急值处理：□及时□不及时原因

调整治疗方案：□正确□不正确理由

上级医师查看病人：□及时□不及时原因

执行医嘱：□及时□不及时原因

输血：□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：

会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）

转科：□否□是□转科、□转院

评估等级：□一般□ 病重□病危

护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

出院出院时患者情况：

意识状态：□清楚

自主能力：□正常

. 体格检查： T

阳性体征：□无

□嗜睡

□全瘫

P

□有：

R

□烦躁

□截瘫

□昏迷

□偏瘫

BP

□其它

□其它

体重

前

评重要的辅助检查：□无□有：估

特殊的阴性体征：□无□有：出入院诊断：□符合□不符合

出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是

评估医师签名主治医师签名科主任签名□死亡

□否

□其它

原因

评估时间