[医学]直肠癌肿瘤分期与手术方式

近期效果，腹腔 镜手术和开腹手
术无差别
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腹腔镜手术的疗效及安全性
Open colectomy Disease-free survival
Laparoscopic colectomy
Difference
3 years
76.2(72.6-79.8)
74.2(70.4-78.0) 2.0(-3.2 to 7.2)
腹腔镜手术的缺点
腹腔镜缺乏触觉，仅凭医生视觉判断； 二维成像影响观察判断； 器械不如人手灵活； 学习曲线。
腹腔镜手术的疗效及安全性
RCT (U.S)
远期疗效，5年生 存率及无复发生存 率与开腹手术相同
腹腔镜手术的 疗效及安全性
CLASICC (Eng)
多项多中心临 床试验已证实
COLOR (Eur)
0.95(0.74-1.22) 0.70
Stage
Ⅱ vs Ⅰ
1.29(.093-1.79) 0.13
1.13(0.77-1.65) 0.53
Ⅲ vs Ⅰ
2.64(1.92-3.63) ＜0.001 2.60(1.82-3.71) ＜0.001
Sex
Women vs men
0.81(0.65-1.01) 0.06
0.67(0.52-0.86) 0.002
直肠癌肿瘤分期与手术方式
直肠癌诊治指南要点概述
T1的亚分期
– 带蒂息肉癌变：
Haggitt’s分类法：0-4级
– 1：浸润息肉头部 – 2：浸润息肉颈部 – 3：浸润息肉蒂部 – 4：浸润基底
– 扁平T1病灶
SM 1:浸润粘膜下层上1/3 SM 2:浸润粘膜下层中1/3 SM 3:浸润粘膜下层下1/3
局部切除（TEM） 如果存在预后不良因素，则根治性切除(TME)(或CRT,可能的话）
– SM>=2, 低分化，脉管浸润+
NCCN 2013:T1直肠癌局部切除后的 高危因素
增加sm3为高危因素，局切后推荐根治性
挽救手术
基于危险度分级的直肠癌
早期组：
治疗原则
– 构成：
cT1-2;cT3a/b(中上段)N0(上段可cN1) MRF-，无EMVI（壁外静脉浸润）
Haggitt’s分类法 SM分级
直肠癌诊治指南要点概述
直肠癌的局部危险度分组
– 极早期 – 早期（好） – 中期（差） – 晚期（极差）
EMVI（壁外静脉浸润) MRF： mesorectal fascia (直肠系膜筋膜)
基于危险度分级的直肠癌
极早期组：
治疗原则
– 构成：cT1 SM1(-2?)N0 – 治疗选择：
腹腔镜手术的疗效及安全性
Cancer recurrence or death from any cause (DFS)
Overall mortality (OS)
HR (95% CI)
P value
HR (95% CI)
P value
Procedure
Open vs Laparoscopic 0.93(0.74-1.15) 0.49 colectomy
Data given are percentages (95% CI )
Table 4: Survival at 3 and 5 years according to procedure.
COLOR研究
Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13
– 治疗选择：
术前RT（5×5Gy）或CRT，然后TME 如果行CRT并达cCR，可“观察等待”，高危者手术
基于危险度分级的直肠癌
晚期组：
治疗原则
– 构成：
Ct3 MRF +; cT4a/b, 侧方LN +
– 治疗选择：
术前CRT，然后手术（TME，必要时扩大切除） 老年人或因伴发病不能耐受CRT者，术前5×5 RT，然后延迟手术
直肠肿瘤TEM外科治疗
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
视野更宽阔，操作更简 单 可处理的距离更远
– 可达距肛缘25cm，一般15cm
可全层切除、缝合
直肠肿瘤的TEM治疗
TEM特点
– 视野清晰，操作精细。 – 创伤小，术后恢复较快，住院时间短。 – 相对安全，并发症发生率较少。 – 保留括约肌功能。 – 技术容易掌握，学习曲线较短。
5 years
67.9(63.6-72.2)
66.5(62.2-70.7) 1.4(-4.6 to 7.5)
Overall Survival
3 years
84.2(81.1-87.3)
81.8(78.4-85.1) 2.4(-2.1 to 7.0)
5 years
74.2(70.1-78.2)
73.8(69.7-77.9) 0.4(-5.3 to 6.1)
– 治疗选择：
单纯TME，如果有不良预后因素(CRM+,N2)，加术后CRT或CT 经评估可术前CRT，如果达cCR，采取“观察等待”，保全器官功 能
基于危险度分级的直肠癌
中期组：
治疗原则
– 构成：
超低位的cT2; cT3 MRF-(除非cT3a/b,中上段); N1-2，EMVI + 局限性cT4aN0
结直肠癌腹腔镜外科进展
腹腔镜手术的优势
1.术后患者疼痛明显减轻 2.术后切口愈合时间短 3.腹壁切口小且美观 4.术后胃肠功能恢复快 5.术后恢复正常活动时间短 6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低 7.有利于提高免疫力，减轻应激反应 8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织
Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial [ J]. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249