直肠癌根治术手术技巧

直肠癌根治术手术操作技巧

说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。直肠癌根治术

1、直肠指诊

不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤，还要对肿瘤进行仔细的探查！

肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置，组织浸润最深。但是两侧的溃疡中心并不一定是肿瘤的中心。不知什么原因，在后壁，溃疡面积扩展的较快，在前壁相对较慢。

肿块的活动度要从两方面看。一、肿瘤整块的活动度，说明肿瘤外侵的程度和深度。二、肿块各个边缘的活动度，说明肿块扩展的方式和范围。

残留正常直肠粘膜的位置，可以作为手术游离的突破点！

周边器官的情况。与阴道或前列腺粘连或侵犯有明显差别，手术中的差别更大。

肿块下缘与肛门的距离，决定了切除后重建方式。常用的手测法误差较大，如果有可能，建议测量肿块下缘与齿状线的距离。方法：右手食指向上顶住肿块下缘，使一侧直肠粘膜拉直。左手食指伸入肛管，至于齿状线，两指并拢一起退出，测量长度！最好前后左右分别测量。

保留1~2厘米齿状线以上直肠粘膜是维持术后排便功能的最低要求！！！

切除肿瘤下直肠2厘米是肿瘤切除的最低要求！！！

如果行联合切除，建议亲自切开直肠观察与直肠指诊的差别！！！

直肠癌根治术

2、切口选择

对于可能进行腹壁结肠造口的病人，必须术前和病人一起确定造口位置，虽然对病人来说比较残酷，但是，一个不合理的造口更可怕！医生的一个选择、一个决定，会对病人的生活造成巨大的影响！！！

常规采用右侧旁正中或正中绕脐切口，即使有绝对把握保留肛门，也不要轻易选择左侧切口，万一吻合口瘘，万一肿瘤复发！

开腹后最好采用腹膜连续缝合护皮。

不要随便改变已经形成的切口习惯，就像赛车手不要随便更换赛车一样！

直肠癌根治术

3、腹腔探查

以前，开腹后首先要探查肝脾有无转移结节，腹主动脉旁有无肿大淋巴结-------

现在，这些问题更多地依靠术前影像学检查！

肿块探查是重点。

需要明确肿瘤位置、大小、与腹膜反折的关系、活动度，以及淋巴结情况，确定手术切除方式及范围。

确定结肠是否还有其他的肿瘤或息肉也非常重要！

本来，这个过程不会有问题，但是还是有一种情况经常被搞错：

直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠下端肿瘤，经常会与左侧盆腔发生粘连，肿瘤体积较大时会封堵整个盆腔入口，容易误以为肿瘤与盆壁固定而放弃切除。

直肠癌根治术

4、确定手术方式

对于有腹主动脉及其主要分支动脉旁淋巴结肿大的病例，需要行扩大根治术。扩大根治术由于游离切除范围大，可能严重损害盆腔自主神经，造成严重的排尿功能和性功能障碍，因此，扩大根治同时必须是功能性扩大根治！

是否保留肛门通过术前检查可以初步判断。但是，手术中还要根据保留结肠的长度、局部肿瘤外

侵及淋巴结转移情况、手术切除能否彻底（肉眼下）、术后局部复发的风险、术后排便功能保留情况等最后决定。

无论病人及家属对保留肛门有多大期望，无论术前你对病人作出什么样的保证，不到最后一刻，能否保留肛门，或者说是否应该保留肛门还是一个未知数！！！

真正决定手术方式的不是医生，不是病人，也不是家属，更不是工具书，而是病情！！！

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5、游离

要想将直肠及肿瘤切除，必须切断、分离许多结构，具体结构书上有详细描述，我就不多说了。具体执行这些操作时，要讲究顺序、层次、手法。

一、合理的顺序

应该是前面的操作不会对后面的操作造成不良影响，最好能够为后面的操作提供便利，或者简化操作！

例如：乙状结肠与左侧腹膜的粘连会影响直肠上动脉的处理、骶前间隙的显露、左侧输尿管和生殖血管的保护，就要首先彻底分离。虽然可以绕过复杂的粘连区，从乙状结肠系膜左页下方分离，但是会影响输尿管的显露，不利于关闭盆底腹膜和系膜裂孔。

例如：结扎切断直肠上动脉有利于骶前间隙的寻找、显露和分离，可以防止肿瘤细胞术中扩散，可以减少下一步游离直肠时的出血，还可以有30分钟的时间观察预留结肠的血运情况，就应该先进行，而不要最后切除时才进行。

例如：

先显露输尿管，后游离直肠两侧。

先正后方骶前间隙，再侧后方直肠旁间隙，两侧腹膜，直肠前间隙，最后侧韧带。

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把你所有的操作做成卡片，组合一下，看看你现在的顺序是否合理，是否还有更合理的顺序！！！PS：在《再谈直肠癌全系膜切除的几个关键问题》

——直面Bill Heald教授

Heald教授认为，直肠侧韧带通常并不存在，只在切除直肠侧方系膜将直肠拉起时较明显，约2 0％的病人该韧带中有直肠中动脉穿过，且位于一侧。

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6、切除

一、切除的范围以及保肛的底线前面已经提及，如果适合保留肛门，应该行全直肠系膜切除。这个保证根治效果的步骤，似乎明显增加了术后吻合口瘘的发生率。大家首先想到的原因就是远端直肠血运障碍，有人认为是术式本身造成的，是为了根治效果而付出的必然的代价！

实际上，最主要的原因是在对直肠游离、切断和重建过程中，一些不经意的，不易察觉的损伤！例如：过度牵拉直肠、紧贴直肠的钝性分离、直肠表面的电凝或缝扎止血、分离进入直肠肌层、残端关闭器的牵拉、扭动和过度组织压榨、直肠冲洗时意外损伤、吻合器过度上顶、双重机械吻合偏离正中、抵钉座粗暴推出--------

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6、切除

二、联合切除

许多腹部主刀仅仅将直肠中上段稍作游离，就交给会阴部操作的医生了，显得非常潇洒！

到底什么结构留给会阴组操作更合适，什么结构必须经腹部完成哪？

首先骶前间隙下端必须经腹游离到尾骨尖，否则会阴组无法正常、顺利进入骶前间隙，况且，经腹游离到尾骨尖是很容易做到的。两侧最好游离到肛提肌，因为肛提肌以上结构距离肛门太过遥远，经会阴操作势必向下过度牵拉，极易造成侧方盆底神经的损伤。前方游离到前列腺底部或阴