直肠癌根治术手术技巧

直肠癌根治术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。

直肠癌根治术1、直肠指诊不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤，还要对肿瘤进行仔细的探查！肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置，组织浸润最深。

但是两侧的溃疡中心并不一定是肿瘤的中心。

不知什么原因，在后壁，溃疡面积扩展的较快，在前壁相对较慢。

肿块的活动度要从两方面看。

一、肿瘤整块的活动度，说明肿瘤外侵的程度和深度。

二、肿块各个边缘的活动度，说明肿块扩展的方式和范围。

残留正常直肠粘膜的位置，可以作为手术游离的突破点！周边器官的情况。

与阴道或前列腺粘连或侵犯有明显差别，手术中的差别更大。

肿块下缘与肛门的距离，决定了切除后重建方式。

常用的手测法误差较大，如果有可能，建议测量肿块下缘与齿状线的距离。

方法：右手食指向上顶住肿块下缘，使一侧直肠粘膜拉直。

左手食指伸入肛管，至于齿状线，两指并拢一起退出，测量长度！最好前后左右分别测量。

保留1~2厘米齿状线以上直肠粘膜是维持术后排便功能的最低要求！！！切除肿瘤下直肠2厘米是肿瘤切除的最低要求！！！如果行联合切除，建议亲自切开直肠观察与直肠指诊的差别！！！直肠癌根治术2、切口选择对于可能进行腹壁结肠造口的病人，必须术前和病人一起确定造口位置，虽然对病人来说比较残酷，但是，一个不合理的造口更可怕！医生的一个选择、一个决定，会对病人的生活造成巨大的影响！！！常规采用右侧旁正中或正中绕脐切口，即使有绝对把握保留肛门，也不要轻易选择左侧切口，万一吻合口瘘，万一肿瘤复发！开腹后最好采用腹膜连续缝合护皮。

不要随便改变已经形成的切口习惯，就像赛车手不要随便更换赛车一样！直肠癌根治术3、腹腔探查以前，开腹后首先要探查肝脾有无转移结节，腹主动脉旁有无肿大淋巴结-------现在，这些问题更多地依靠术前影像学检查！肿块探查是重点。

需要明确肿瘤位置、大小、与腹膜反折的关系、活动度，以及淋巴结情况，确定手术切除方式及范围。

确定结肠是否还有其他的肿瘤或息肉也非常重要！本来，这个过程不会有问题，但是还是有一种情况经常被搞错：直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠下端肿瘤，经常会与左侧盆腔发生粘连，肿瘤体积较大时会封堵整个盆腔入口，容易误以为肿瘤与盆壁固定而放弃切除。

直肠癌根治术4、确定手术方式对于有腹主动脉及其主要分支动脉旁淋巴结肿大的病例，需要行扩大根治术。

扩大根治术由于游离切除范围大，可能严重损害盆腔自主神经，造成严重的排尿功能和性功能障碍，因此，扩大根治同时必须是功能性扩大根治！是否保留肛门通过术前检查可以初步判断。

但是，手术中还要根据保留结肠的长度、局部肿瘤外侵及淋巴结转移情况、手术切除能否彻底（肉眼下）、术后局部复发的风险、术后排便功能保留情况等最后决定。

无论病人及家属对保留肛门有多大期望，无论术前你对病人作出什么样的保证，不到最后一刻，能否保留肛门，或者说是否应该保留肛门还是一个未知数！！！真正决定手术方式的不是医生，不是病人，也不是家属，更不是工具书，而是病情！！！直肠癌根治术5、游离要想将直肠及肿瘤切除，必须切断、分离许多结构，具体结构书上有详细描述，我就不多说了。

具体执行这些操作时，要讲究顺序、层次、手法。

一、合理的顺序应该是前面的操作不会对后面的操作造成不良影响，最好能够为后面的操作提供便利，或者简化操作！例如：乙状结肠与左侧腹膜的粘连会影响直肠上动脉的处理、骶前间隙的显露、左侧输尿管和生殖血管的保护，就要首先彻底分离。

虽然可以绕过复杂的粘连区，从乙状结肠系膜左页下方分离，但是会影响输尿管的显露，不利于关闭盆底腹膜和系膜裂孔。

例如：结扎切断直肠上动脉有利于骶前间隙的寻找、显露和分离，可以防止肿瘤细胞术中扩散，可以减少下一步游离直肠时的出血，还可以有30分钟的时间观察预留结肠的血运情况，就应该先进行，而不要最后切除时才进行。

例如：先显露输尿管，后游离直肠两侧。

先正后方骶前间隙，再侧后方直肠旁间隙，两侧腹膜，直肠前间隙，最后侧韧带。

-----------------把你所有的操作做成卡片，组合一下，看看你现在的顺序是否合理，是否还有更合理的顺序！！！PS：在《再谈直肠癌全系膜切除的几个关键问题》——直面Bill Heald教授Heald教授认为，直肠侧韧带通常并不存在，只在切除直肠侧方系膜将直肠拉起时较明显，约2 0％的病人该韧带中有直肠中动脉穿过，且位于一侧。

直肠癌根治术6、切除一、切除的范围以及保肛的底线前面已经提及，如果适合保留肛门，应该行全直肠系膜切除。

这个保证根治效果的步骤，似乎明显增加了术后吻合口瘘的发生率。

大家首先想到的原因就是远端直肠血运障碍，有人认为是术式本身造成的，是为了根治效果而付出的必然的代价！实际上，最主要的原因是在对直肠游离、切断和重建过程中，一些不经意的，不易察觉的损伤！例如：过度牵拉直肠、紧贴直肠的钝性分离、直肠表面的电凝或缝扎止血、分离进入直肠肌层、残端关闭器的牵拉、扭动和过度组织压榨、直肠冲洗时意外损伤、吻合器过度上顶、双重机械吻合偏离正中、抵钉座粗暴推出--------直肠癌根治术6、切除二、联合切除许多腹部主刀仅仅将直肠中上段稍作游离，就交给会阴部操作的医生了，显得非常潇洒！到底什么结构留给会阴组操作更合适，什么结构必须经腹部完成哪？首先骶前间隙下端必须经腹游离到尾骨尖，否则会阴组无法正常、顺利进入骶前间隙，况且，经腹游离到尾骨尖是很容易做到的。

两侧最好游离到肛提肌，因为肛提肌以上结构距离肛门太过遥远，经会阴操作势必向下过度牵拉，极易造成侧方盆底神经的损伤。

前方游离到前列腺底部或阴道后穹窿即可，建议将大部分前列腺或阴道后壁留给会阴组直视下处理。

会阴部切口可按肛周色素沉着边界作梭形切口，切口下方即为肛门括约肌的边缘。

肛周脂肪组织非常疏松，一般不需电刀切开，可用手指分开，寻找、结扎、切断穿越其间的肛门血管。

一般采用先后方、再两侧、最后翻出直肠直视下分离前壁。

后方先以尾骨尖为目标，到达尾骨尖后，不要急于在尾骨尖上缘切开！因为向下牵拉肛门的缘故，肛尾韧带是紧贴在直肠后壁的，此时切开，会进入更深的解剖层次。

直接切割直肠后壁，又让人感觉很不舒服。

怎么办哪？停止向下牵拉直肠，向上推直肠，使肛尾韧带向上拉直，离开直肠，然后切断，可直接进入骶前间隙。

两侧肛提肌切断面临相似的问题，但解决方法不同。

当你用手挑起肛提肌时，最大的问题是无法直视想要切开的组织，助手使劲拉钩也没用，伸进两个手指也不行，盲目切开又担心出血！此时，实际上，一个小S拉钩就可轻松解决问题！以左侧为例：术者左手食指伸入左侧肛提肌后方轻轻钩起，助手用拉钩向右侧拉开直肠，这样，需要切断的肛提肌就在拉钩顶端和左手食指之间显露出来，直视下切断即可。

然后，将直肠翻出，直视下从两侧向中间游离前壁。

游离过程中仔细彻底止血，前列腺表面出血可钳夹后电凝或细针缝扎，阴道壁出血只能选择细针缝扎。

直肠癌根治术重建一、原位重建大部分医院采用器械吻合，部分经济不发达地区依然采用手工吻合。

手工吻合无论显露、缝合、打结都会有一定的困难，不利于完成高质量的单层吻合。

以下建议会有一些帮助，但是无法从根本上解决问题。

彻底清除近端结肠内容物，远端直肠冲洗后消毒，最大限度减少吻合过程中污染。

采用边切边缝的方式，两端直角钳应方向一致。

单纯肌层、粘膜下层缝合需要更轻巧的操作，更精细的缝合，如果没有相当的技巧和经验，不推荐使用。

显露完成后，切开、缝合、打结、剪线等操作建议术者一个人完成，为吻合提供一个静态、清晰、稳定、可靠的环境。

一次切开肠壁不低于三分之一，避免出现锯齿状切缘，或局部承受太大的拉力。

缝合采用跨越式缝合，每缝合一针均妥善结扎，避免使用缝合线提拉肠壁，特别不要提拉未打结的缝合线。

整个操作过程强调无张力原则。

后壁缝合完成后，剪开剩余肠壁，直视下开放吻合前壁。

采用二分之一缝合法，平均分散张力。

前后壁缝合完成后，再缝两角，使所有吻合均为直视下平面缝合，避免张力下拐角缝合。

如有可能，应行斜形吻合，即直肠前壁吻合口距齿状线稍远，后壁稍近。

这样，吻合口呈斜形，降低了吻合口狭窄的风险。

减少了因全系膜切除后血运稍差的直肠后壁长度，降低吻合口瘘的风险。

顺应了直肠后屈的方向，而且更有利于直肠功能的保留。

器械吻合建议使用双重器械吻合，远端荷包线关闭后吻合操作难度不大，但吻合口内壁不够平整，术后吻合口水肿发生率较高且恢复较慢。

双重器械吻合关闭远端时不要过度牵拉直肠，造成距离假相。

张力较高时机械关闭后不要切断直肠，应撤除闭合器后无张力直视下切断。

器械吻合时需要注意问题很多，关键是避免对残留直肠的二次损伤。

二、异位重建腹会阴联合切除，腹壁人工肛门，应用时间久远，技术成熟，不再多说。

虽然腹壁人工肛门不断有新的理论和技术出现，但是请记住，病人已经永远失去了天然的肛门及其精妙的功能，任何人工均无法代替。

或许，在术后护理方面多想些办法更实际一些。

直肠癌根治术淋巴结清扫、扩大清扫、保留自主神经的扩大根治术说起来比较简单，但是，实际操作起来，要求极高。

真正需要的是精确的解剖知识，精细过硬的基本功，三言两语，于事无补！！！再次提醒大家，无论什么样的老师，能够给与大家的，仅仅是一根拐杖、一个方向、一份鼓励、一份期望！路还是要自己一步一步走，山还是要靠自己一座一座的爬！在游离直肠后壁切断Waldeyer筋膜时显露教困难，特别是男性教肥胖的患者，有什么好的方法吗？和女性相比男性骨盆较窄较深，如果加上肥胖，显露的确困难！1、顺便提一句，外科医生对显露的要求差别很大，有的要全面显露，有的要区域显露，而有的医生仅仅需要局部显露！请体会一下其中的差别！单从完成手术操作来说，局部显露就足够了！2、游离Waldeyer筋膜前，不要游离两侧和前面，以免创面出血影响视野。

3、先切断直肠上动脉，必要时切断乙状结肠，将直肠拉向下方。

4、将大S拉钩拉在直肠后壁上，比用力牵拉肠管效果更好。

5、全线平行推进，避免先中央打洞，后两翼展开，人为制造困难！6、集中你的注意力在分离的间隙上！7、多人显露，一人操作，提供静态界面。