直肠癌肿瘤分期与手术方式

0.95(0.74-1.22) 0.70
Stage
Ⅱ vs Ⅰ
1.29(.093-1.79) 0.13
1.13(0.77-1.65) 0.53
Ⅲ vs Ⅰ
2.64(1.92-3.63) ＜0.001 2.60(1.82-3.71) ＜0.001
Sex
Women vs men
0.81(0.65-1.01) 0.06
直肠癌肿瘤分期与手术方式
中山大学肿瘤防治中心 范文华
直肠癌诊治指南要点概述
T1的亚分期
带蒂息肉癌变：
Haggitt’s分类法：0-4级
1：浸润息肉头部 2：浸润息肉颈部 3：浸润息肉蒂部 4：浸润基底
扁平T1病灶
SM 1:浸润粘膜下层上1/3 SM 2:浸润粘膜下层中1/3 SM 3:浸润粘膜下层下1/3
3 years
84.2(81.1-87.3)
81.8(78.4-85.1) 2.4(-2.1 to 7.0)
5 years
74.2(70.1-78.2)
73.8(69.7-77.9) 0.4(-5.3 to 6.1)
Data given are percentages (95% CI )
Table 4: Survival at 3 and 5 years according to procedure.
TEM特点
视野清晰，操作精细。 创伤小，术后恢复较快，住院时间短。 相对安全，并发症发生率较少。 保留括约肌功能。 技术容易掌握，学习曲线较短。
结直肠癌腹腔镜外科进展
腹腔镜手术的优势
1.术后患者疼痛明显减轻 2.术后切口愈合时间短 3.腹壁切口小且美观 4.术后胃肠功能恢复快 5.术后恢复正常活动时间短 6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低 7.有利于提高免疫力，减轻应激反应 8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织
N1-2，EMVI +
局限性cT4aN0
治疗选择：
术前RT（5×5Gy）或CRT，然后TME
如果行CRT并达cCR，可“观察等待”，高危者手术
基于危险度分级的直肠癌
晚期组：
治疗原则
构成：
Ct3 MRF +; cT4a/b, 侧方LN +
治疗选择：
术前CRT，然后手术（TME，必要时扩大切除）
腹腔镜手术的缺点
腹腔镜缺乏触觉，仅凭医生视觉判断； 二维成像影响观察判断； 器械不如人手灵活； 学习曲线。
腹腔镜手术的疗效及安全性
远期疗效，5年生 存率及无复发生存 率与开腹手术相同
近期效果，腹腔 镜手术和开腹手
术无差别
腹腔镜手术的疗效及安全性
Open colectomy Disease-free survival
MRF-，无EMVI（壁外静脉浸润）
治疗选择：
单纯TME，如果有不良预后因素(CRM+,N2)，加术后CRT或CT
经评估可术前CRT，如果达cCR，采取“观察等待”，保全器官功
能
基于危险度分级的直肠癌
中期组：
治疗原则
构成：
超低位的cT2; cT3 MRF-(除非cT3a/b,中上段);
老年人或因伴发病不能耐受CRT者，术前5×5 RT，然后延迟手术
直肠肿瘤TEM外科治疗
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
视野更宽阔，操作更简 单
可处理的距离更远
可达距肛缘25cm，一般15cm
可全层切除、缝合
直肠肿瘤的TEM治疗
Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial [ J]. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249
Laparoscopic colectomy
Difference
3 years
76.2(72.6-79.8)
74.2(70.4-78.0) 2.0(-3.2 to 7.2)
5 years
67.9(63.6-72.2)
66.5(62.2-70.7) 1.4(-4.6 to 7.5)
Overall Survival
治疗选择：
局部切除（TEM） 如果存在预后不良因素，则根治性切除(TME)(或CRT,可能的话）
SM>=2, 低分化，脉管浸润+
NCCN 2013:T1直肠癌局部切除后的 高危因素
增加sm3为高危因素，局切后推荐根治性
挽救手术
基于危险度分级的直肠癌
早期组：
治疗原则
构成：
cT1-2;cT3a/b(中上段)N0(上段可cN1)
腹腔镜手术的疗效及安全性
Cancer recurrence or death from any cause (DFS)
Overall mortality (OS)
HR (95% CI)
P value
HR (95% CI)
P value
Procedure
Open vs Laparoscopic 0.93(0.74-1.15) 0.49 colectomy
COLOR研究
Buunen M, Veldkamp R, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. Epub 2008 Dec 13
Haggitt’s分类法 SM分级
直肠癌诊治指南要点概述
直肠癌的局部危险度分组
极早期 早期（好） 中期（差） 晚期（极差）
EMVI（壁外静脉浸润) MRF： mesorectal fascia (直肠系膜筋膜)
基于危险度分级的直肠癌
极早期组：
治疗原则
ห้องสมุดไป่ตู้
构成：cT1 SM1(-2?)N0
0.67(0.52-0.86) 0.002
Age
Per 10-year increase
1.42(1.27-1.59) ＜0.001 1.80(1.57-2.06) ＜0.001