酸碱平衡紊乱的判读

阴离子间隙和潜在碳酸氢根
mmol/L
Na+
Normal AG
HCO3-
CL-
Normal AG
Excess AG
HCO3-
CL-
normal
Metabolic
Acidosis
消耗的HCO3-必将导致 △AG升高，即 △ HCO3- = △ AG
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重要意义：潜在碳酸氢根
在阴离子间隙增高时，此时体内检测到的实际的碳酸 氢根并不能代表机体真正的碳酸氢根情况
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PH的含义：反应血液中的 [H-]
(哼-哈公式)Henderson-Hassebalch公式 PH=6.1+log HCO3-/H2CO3
肾脏和肺共同决定PH的大小
7.35
7.40
7.45
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7
pH：[H+]负对数
生命的[H+]范围约16-160nmol/L ， 即7.8~6.8
正常值： pH = 7.40 0.05， [H+]=40 4
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H 2C3பைடு நூலகம் HC 3 O H
效能最大，作用30min达最高峰 通过改变肺泡通气量控制CO2的 排出量来维持
作用更慢，数小时候起作用，三 到五天达高峰，分泌H+，重吸收 HCO3-,排NH4+
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由PH值得计算公式我们可以得出
氢根
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第一步：判断哪种改变为原发性改变，哪种为继发性（代偿性）
判断何为原发性酸碱失衡时，需运用酸 碱平衡定律2
原发失衡的变化>代偿变化， 原发失衡变化决定PH偏向
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Case2：
血气： PH7.32， PaCO2 30mmHg， HCO3 15mmol/L,请判断原发失衡因素
7.32 7.35
7.40
7.45
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Case2：血气： PH7.32， PaCO2 30mmHg， HCO3 15mmol/L,请判断原发失衡因素
分析：PaCO2 ≤40mmHg (30mmHg) 提示可能为呼吸性碱 中毒；而HCO3-≤24mmol/L(15mmol/L)提示可能 为代谢性酸中毒
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PaCO2的含义：血浆中物理溶解的CO2分 子产生的张力
从某种意义上讲，呼吸一方面为了满足体内氧 的需要，另一方面为了维持尽量正常的PH
因此肺通气量的大小，从某种角度反应了体内的酸碱平衡状况， 代谢性酸中毒时由于HCO3-下降，所以需要呼出CO2来维持PH, 所谓的“酸中毒大呼吸”
PaCO2正常值：35-45mmHg
推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡
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定律2：原发失衡的变化>代偿变化， 原发失衡的变化决定PH偏向
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判断酸碱平衡三步骤
1
2
3
判断何为原发 性异常，何为 代偿性变化
根据公式计算 代偿情况（4
个公式）
计算阴离子间 隙和潜在碳酸
酸碱平衡紊乱的判读
隋吉峰
重症医学科 可编辑ppt Critical Care Medicine 1
酸碱平衡
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2
对于酸碱平衡的判读你是否 还局限于PH、BE、PCO2
有木有？有木有？
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3
Case 1
例1：老年女性，83岁，40kg，肺部感染，慢性心功 能不全，机械通气三天后，PS：6mmHg，f:20次/分 Vt：380ml，FiO2：30%。
根据原发失衡的变化>代偿变化规律所决定的原发失衡变化决 定PH偏向的推论，PH≤7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原 发失衡，而PaCO2的降低是代偿性改变
7.32 7.35
7.40
7.45
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第二步：代偿情况的计算
HCO3-、PaCO2任何一方的改变，机体必然通 过代偿引起另一方发生相应的代偿变化，其 变化具有规律性，即PaCO2、HCO3-代偿的同 向性；同时这种代偿也必然具有极限性
血气分析： PH7.42 PCO2:66mmHg PO2: 103 mmHg HCO3-:33mmol/L, BE:7.2
请问患者是否具有通气不足引起的CO2潴留？
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判断酸碱平衡的五个参数 判断代偿的四个公式 判断酸碱平衡的三个步骤 酸碱平衡的二个定律
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与酸碱平衡相关的五个参数：PH、 PaCO2、HCO3-、Na+、Cl-
机体通过调节肾脏、肺脏功能，使[HCO3-]/H2CO3尽 量等于20，以满足PH接近于7.4左右（例如COPD 患 者）
定律一：[HCO3-/H2CO3]理论变化应该是同向的
PH正常值：7.35-7.45
PH值的意义：PH异常肯定存在酸碱异常，PH正常 并 不能说明无酸碱平衡紊乱
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PaCO2的意义:较为敏感的反应通气量
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血浆中HCO3-的浓度
参考值：22-26mmol/L(平均24mmol/L) 意义：反应体内代谢因素的指标，
受呼吸和代谢双重调节 肾脏：最重要的调节器官，通过重吸收 HCO3-来调节
酸碱平衡状态
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阴离子间隙（AG）
AG = 未测定阴离子 – 未测定阳离子 = 已测定阳离子 – 已测定阴离子
乳酸 酮体 硫化物
乳酸根 乙酰乙酸根
硫酸根
缺氧时乳酸产生过多：患者不能进食或糖尿病时，脂 肪代谢紊乱，导致酮体增加；菌血症、烧伤等组织大 量破坏，蛋白质分解，使得含硫产物增多等，这一系 列酸性代谢产物在血液酸碱缓冲过程中，消耗了血液 中离的子H增C加O3。- ，并使乳酸根可、编辑乙ppt 酰乙酸根、硫酸根等阴 14
= [Na+] – {[Cl-] + [HCO3-]} = 12 4 mmol/L 根据体液电中性原理：体内阳离子数=阴离子数 Na+为主要阳离子，HCO3- Cl-为主要阴离子 AG=Na+ ——（ HCO3-+Cl- ） 参考值：8-16
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阴离子间隙增加的机制：
酸性物质的H与HCO3-相结合
引入潜在碳酸氢根这一概念 潜在碳酸氢根=实测的碳酸氢根+阴离子间隙的变化 潜在碳酸氢根更能反应机体的代谢性因素的实际情况
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酸碱平衡的二条定律及其推论
定律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性:机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液ph 于7.4±0.5（HCO3-/H2CO3=20/1）的生理目标 极限性：对于原发性失衡 ，代偿不能使无极限的，必定有一个限值