护理个案分享

护理专业定位
住 吃 答疑 行
服药
沟通
病人
打针
教育 照顾 看护
监护
以疾病为中心 以病人为中心 整体护理 一个专业必须 定位在社会需求 上要提升护理的 专业地位，靠每 一位护士自己维 护这份宝贵的资 产。
康复
一、观察病情是护士最重要的责任
医疗的特性是病人的病情总是不断变化，而且人类无法 准确预测其变化的方向和速度 所以只有通过密集的不间断的观察，才能及时发现病情 变化的速度，治疗护理措施才能及时调整。 观察病情、观察治疗措施后病情是好转还是恶化，治疗后 是否产生并发症或副作用等是护士最重要的责任。
五、立足病情和自理能力的生活护理
自理能力与日常生活活动能力评估：
基本生活活动你能力（BADL）评估 自理活动：进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生 功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯 辅助生活活动能力（IADL）评估 复杂或工具性日常生活活动 家庭、工作、社区中的一切活动 评估重点 评估时机：在患者不同状态下评估自理能力（起居—床上活动、穿衣、如厕、 洗漱、修饰；进餐—进食能力；活动—行走、转移 病情、康复进展、社会支持 病人的自我照护能力 患者的自理能动性 患者学习、接收能力。
五、立足病情和自理能力的生活护理
正确实施生活护理
哪些是护 士做？
评估判断决定/危重患者、疑难、 复杂、不稳定、衰弱及有高 危因素或并发症患者。
哪些是辅助 护理人员做 的？
对病情稳定、康复期的 患者，由责任护士跟进质量
时机：晨晚间护理/融入A班和P班责任护士的工作流程中/纳入考评中。
五、立足病情和自理能力的生活护理
看病历：学习“临床思维” 采集病史：现病史、既往史、 辅助功能检查：体格检查、实验室检查、影像学检查、 诊断治疗方案 举例：
四、建立临床思维、解决临床问题
通过临床实际工作形成护士的临床思维？ 运用“护理程序” 建立“临床护理服务全过程” 举例：
四、建立临床思维、解决临床问题
交接班： 体现对病人病情观察，发现问题、解决问题的能力， 突出重点。 举例：如何在”交接班“过程中提升护士的”技术-专业 知识-专业能力“。
思考： 护士应掌握的技术？ 如何在工作中训练护理的技术能力？
提升护士能力
知识能力提升
1、患者既往史？
2、患者为什么突发意识丧失？
3、无脉室速发生的原理？
4、同步与非同步除颤的原理？ 5、应观察患者哪些危机值？为什么？
提升护士能力
专业能力提升
举例： ICU护士专业能力提升
四、建立临床思维、解决临床问题
三、深化专科护理内涵
培养护士具有专业化服务的能力
加强护士 能力训练
医院对护士临床能力的持续增长负有责任， 要通过交接班、医护共同查房、三级查房、 病例讨论等核心工作制度及临床讲课、自学 、讨论、行为训练、进修、三基三严考试等 方式，提高护士专业能力。
提升护士能力
技术能力提升
举例：患者XX,术后，拟出院，护士准备为其输液， 患者突发心前区疼痛，继之意识丧失，无脉室速， 需要迅速建立静脉通路，给予电除颤；
二：在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务 和护理
护理 重点
首次护理 记录单
护理记录单
护嘱
ADL评估
专科护理单
临床路径
二、危重症患者个体化护理计划（护理重点）
三：疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达。 在首次护理记录单，护理记录单、护嘱、ADL评估、专 科护理单基础上。 涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊。 修订护嘱。
深化护理质量管理，运用patient tracer,评价临床服务质量
内
二、制定护理计划或护理重点
容
一、严密观察病情，动态监护患者 三、深化专科护理内涵，改善患者结局 四、建立临床思维，解决临床问题 五、根据病情和自理能力，安排生活护理 六、如何应用个案追踪的方法进行临床护理质量评价（案例分析）
护理就是照顾和保护
正确实施生活护理
要根据患者病情、护理要求和自理生活能力， 分别安排护士、助理护士或护理员及患者 自聘护工或陪人提供生活护理服务。 需要陪护时向患者、家属告知其服务范畴、内涵和 方法，尽量减少不必要的陪护。
正确运用patient tracer评价（检视）临床护理服务全过程的质量
Patient tracer 的内容 临床护理服务全过程（14条）
四、建立临床思维、解决临床问题
床边护理查房：结合病人特点，培养发现问题、解决 问题的能力，理论与实践结合。
举例： 如何通过”护理查房“提升护士”技术—专业知识—专业 能力“。
四、建立临床思维、解决临床问题
病例讨论 系统性、综合性分析，知识与技能的全面掌握、突出 解决疑难、复杂问题的疑难，深度。 举例：如何通过”病例讨论“提升护士”技术—专业知识 —专业能力“。
既往史：高血压病，最高为145/89mmHg；偶有室性早搏；白内障
过敏史：无 教育程度：高中
职业：退休军人
病Fra Baidu bibliotek概述
围手术期护理
分析与讨论
入院评估
生命体征：T37℃，P89次/分，R20次/分，BP165/89次/分 一般状况：发育正常，营养一般，意识清醒，自主体位，查体合作
皮肤情况：全身皮肤黏膜苍白、黄染、水肿、出血
病例概述
一、观察病情是护士最重要的责任
张中南说：今天我们常常会面对重大并发症引起的医疗 事故，严重者病人因此终身残疾甚至死亡，其原因往往 在于没能观察到病情的早期表现，病情变化没有被及时 发现。
张中南说：由于多年来护理工作主要局限在治疗处置和对 生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都交给了 病人家属或陪护，使这些非专业人员成为病人病情反应的 一线观察、判断和处理者。
护理是判断和处理患者对现行的和潜在的健康问题的反应
患者因为疾病导致：自理能力低下，生理功能缺失，内环境紊乱、、、
护理是使患者处于接收治疗的最佳身心状态
何谓 反应？
症状体征 检查数据
病史
心理（疾病引 起的各种情绪 和认知）社会 （支持和保障）
治疗效果
副作用并发症 潜在风险（手 术知情同意书 的风险点）
三、深化专科护理内涵
建立床边 记录制 改革护士 工作模式
调整工作流 程，医护联 合查房，制 定护理重点
合理调整工作 量合理减轻夜 班工作强度
三、深化专科护理内涵
建立医护联合查房工作模式
根据临床护理服务全过程，调整护理工作流程和秩序 ，保证医疗护理工作的同步协调，建立医生护士联合 查房工作机制，管床医生和管床护士共同制定治疗处 置和护理计划，确保医疗安全、治疗成效，加快患者 生理功能恢复。 责任护士通过医护共同查房，及时与主管医生沟通等 方式，确保护理的连续性和同质性；为患者提供康复 和健康指导，根据病情进展和自理能力，与医生商定 并及时调整护理级别。
病例概述
围手术期护理
分析与讨论
术前——常规护理与个体化护理
◆◆
常规术前准备 1、术前检查 2、皮肤准备 3、消化道准备 4、心理护理
个体化护理 1、血压监控 2、跌倒预防
病例概述
围手术期护理
分析与讨论
术前护理问题——跌倒
◆坐厕放置防滑垫
◆淋浴间放置防滑垫 ◆门后张贴防跌倒指示
9月//日 行“右乳癌改良根治术”，术后胸部予以 加压包扎，停留腋下及胸壁引流管各一条， 予消炎、营养支持治疗。
二、责任组长或专科护士对计划（护理重点） 评价和核准
组长/专科护士对护理计划的动态评价 评价时机---每班 评价方式 （1）组长/专科护士的查房。 （2）临床跟进病人/询问病人 （3）随机抽问责任护士
二、责任组长或专科护士对计划（护理重点） 评价和核准
评价内容 （1）护理记录单—专科观察重点根据病情动态、修改护嘱—会诊。 （2）危重病人—疑难危重和恶性肿瘤患者—护理会诊—修订护嘱。 （3）病人护理效果 评价反馈 （1）新增护嘱或停止护嘱项目 （2）增加观察项目 （3）专科单的启用—如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮 启用压疮护理单等。
二、危重症患者个体化护理计划（护理重点）
一：管床责任护士明确患者的诊断和健康问题： 通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内 环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理 状态及生活自理能力共11项内容评估，明确护理诊断和 问题，确立“护理重点”。
危重症患者个体化护理计划（护理重点）
六、如何以个案追踪的方法评价 临床 护理服务质量—patient tracer(案例分析)
病例概述
围手术期护理
分析与讨论
基本资料
床 号：13床
姓名：肖某 性别：女性 年龄：75岁 入院诊断：1、右乳导管内癌，2、左乳II级浸润性导管癌术后化疗后 入院时间：2015年9月30日11时28分由门诊步行入院 主诉：左乳癌术后化疗后3年，发现右乳导管内癌4周
护理记录主要表达病情观察的定性或定量数据
二、危重症患者个体化护理计划（护理重 点）的表达及组织对其动态评价和核准
原文导读：
对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计 划或护理重点。 内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、 心理护理、功能训练等。
评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适应性。 核准人：有责任组长或专科护士等。 内容：住院患者护理计划或护理重点的适应性。
肺部情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 心脏情况：心率89bpm，心率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音
腹部情况：腹平软，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分
专科体查与影像检查
◆左乳缺如 ◆右乳发育正常，无乳头溢液、凹陷、 回缩、皮肤红肿、距乳头 约2cm10点方向触及大小约3.5*1cm大小肿物，形状不规则，边界欠 清，活动度可，无压痛及反跳痛 ◆左上肢功能良好，无肿胀
一、观察病情是护士最重要的责任
张中南说：医生普遍感觉护士发现和报告病情不及时、 不准确、不专业。病人说头痛她就报告病人头痛，缺少 自己的判断。 张中南说：护士报告病情还有一大特点，因为她们只负 责观察生命体征是否异常，她们往往是等到病人每分钟 心跳120次，呼吸40次，或者收缩压掉到80mmHg等生 命体征异常时才报告，可是到了这个阶段，病人已经危 险了，等待医生和病人的只能是生死未卜的抢救了。
一、观察病情和护理记录是一个系统
基本情况：T、P、R、BP、出入量
护记 表达 病情 观察 内容
项目栏：重点观察项目
特殊情况记录：个性化记录
一、观察病情和护理记录是一个系统
帮助护士学习掌握各专科疾病
各病人病情观察的重点
病 情 观 察
护士长或专科护士亲自查房管病人，督促提问
护士熟悉病情治疗（整体），脱稿交班，脱稿报告病情
一、观察病情是护士最重要的责任
调研发现：护士对所管病人的病情了解不够，不去关注 病人病情发生发展全过程，对观察重点项目不掌握。
调研发现：护士只观察孤立的点，没有逻辑思维。 调研发现：医生和护士的关注点不同。
一、观察病情和护理记录是一个系统
护士要观察到的病人病情及变化准确记录在护理记录单上。
护理记录要反应病人病情发展和动态变化，要反应病人住 院期间的医疗护理记录
1、入院护理 2、协助体格检查 3、执行诊疗计划和医嘱 4、动态监护 5、连续、全面、及时、动态实 施病情观察 6、疑难危重患者制定护理计划 7、组长核定护理计划或重点的 适宜性
8、特殊药物的使用 9、提出护理诊断 10、安排生活护理 11、提供教育指导 12、督导康复训练 13、医院感染预防与控制 14、出院随访与延续护理
执行生活护理的关键
病人自己能做的事情要鼓励病人自己做 对于那些生活不能自理的病人，则应该由受过专业化训练的护士来帮助他们。
五、立足病情和自理能力的生活护理
运用生活活动能力（BADL）量表进行自理能力评 估
目的：患者需要帮助部分，责任护士明确患者要要求。 内容：十个方面 大便、小便、如厕、修饰、进食、 转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡 评分结果： 满分100分：完全自理 >60分： 基本自理 40-60分 需要帮助 20-40分：需要很大帮助 <20分 完全依赖
病例概述
围手术期护理
分析与讨论
环境领域与社会心理领域评估
居住情况：广州本地居民，居住5楼（电梯楼）
社会支持：与配偶同住，育有2子女，均在国外 环境与社会 心理领域 经济情况：自费，有退休工资，经济良好
入院前社交活动：爱好散步、喝茶
病例概述
围手术期护理
分析与讨论
老年护理评估 ◆双下肢乏力，肌力评定为4级 ◆Spices老年综合评分为1分：跌倒 ◆Morse跌倒评分为40分