跌倒坠床压疮风险评估及管理【最新版 直接用】

立即向护士 长报告，护 士长须向护 理部上报警 讯事件，填 写事件经过， 原因分析， 整改措施。
高危病人告知内容
➢ 行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请 家属左右陪伴，协助活动。下床时请慢慢起身，特别 是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药等。当您 需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。保 持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员 处理。卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意 识不清时。 将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。
住院病人跌倒危险护理措施表
• 与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险 护理措施表，根据评估结果采取相应的护理措 施，并以画“√”的形式按是、不需来反应护 理项目的落实情况，护理措施表上的项目可分 阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目 请患者或家属在表上签字确认。 住院病人跌倒危险护理措施表
跌倒坠床的管理
住院患者跌倒、坠床、 压疮的风险评估及管理
报告人：XXX
时间：XX年XX月
住院患者跌倒危险因素评估
• 跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内容之一。跌倒 后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患 者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有33.3%65岁以上的老 年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在 把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险 性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前为止研发的跌倒评估量 表很多，我们医院引入的是武汉市中心医院内科护士长夏文君于2008年 设计的住院患者跌倒危险因素评估量表。
评估
• 高危病人的告知内容.
住院患者跌倒危险因素评估量表
评分项目
评分 0分
1.生活自理能力
有
2.肢体活动能力
有
3.表达能力正常
是
4.睡眠正常
是
5.视力正常
是
6.辅助工具
否
7.跌到史
否
8.药物（近期使用可造成头晕步态不稳、体 否
位性低血压的药物）
评分结果
1分 无 无 否 否 否 是 是
是
评分者
评分日期
高危病人告知内容
➢ 请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。将您的生活用品放在 您容易取到的地方。病房保持灯光明亮，使你行动方便。上 厕所时如您有需要，请按呼叫铃。压疮—发生率(国外有关资 料统计住院老年人，发生率为10％～25％。
➢ 急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。 患病未入院而在家中治疗发生率为50%，在美国23.7%到 39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。压 疮病人的护理量增加50%.
• 共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、 辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目0 分及1分，总分为0～8分，分数越高，表明跌倒危险因素越大。
住院患者跌倒/坠床风险ห้องสมุดไป่ตู้估及管理
• 住院患者跌倒危险因素评分
• 跌倒/坠床的管理 • 住院患者跌倒/坠床危险因素
评估方法：用跌倒坠床 危险因素评估表进行评 估
评估环节：入院时、转 入时、病情发生变化、 特殊用药/治 疗。
评估频次：
病情稳定者入院/转入时 评估一次即可；
病情发生变化或接受特 殊用药/治疗需每周评估 二次；
首次评估病人跌倒风险 总分≥4分，需每周评估 二次，待
病情稳定，总分﹤4分， 不再评估。
高危人群管理
• 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取 掉床基。 跌倒/坠床评分总分≥4分，床尾挂谨防跌倒标识； 护理 记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；留陪伴，并宣教有关注 意事项； 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在 病 人易拿取处，协助大小便。病室光线充足，地面保持干燥。加 护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：---任何原因造成视 觉障碍的病人；---任何意识改变的病人；---入院诊断“药物过量或 药物中毒”的病人；---鎮静或麻醉恢复阶段的病人；---躯体/肢体移 动障碍的病人；---活动不便的老年病人。---小儿外科病人
住院患者跌倒坠床危险因素评分
生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床 或坐椅。肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。视力障 碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复 视。辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。跌倒史：最 近一年内有不明原因的跌倒经历。服用影响意识和活动 的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛 药、阵挛抗癫药。
压疮—转变率
➢ 如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡认为存在 危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病 人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的 应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。
➢ 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只 有5%是属于不可避免的。
发生跌倒/坠床后怎么办？
一旦患者不慎跌倒/坠床 时，护士应立即到患者 身边，通知医生检查患 者跌倒/坠床时的着力点， 迅速查看全身状况和局 部受伤情况，初步判定 有无危及生命的症状、 骨折或肌肉、韧带损伤 等情况。
配合医生对 患者进行检 查，根据伤 情采取必要 的急救措施。
加强巡视至 病情稳定。
及时准确记 录，做好交 接班。
二、压疮的风险评估及管理
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学 的进步而显著控制。国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指 标之一。国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的 标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以 预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当 确实能发生压疮。压疮的定义是机体某一部位因长期过度受压，由 压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧 床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。
压疮发生的原因
内源性因素
外源性因素
压疮发生的内源性因素
➢ 感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失 去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使 纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养: 常见 于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白 每下降1g压疮的发生率增加3倍。当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮 率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织 灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因：4. 年龄：老年人 >70岁的老年病人体重：肥胖者、消瘦者、营养不 佳者 6.体温：发热病人7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击 可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤